Уз «могилевская городская больница скорой медицинской помощи»

Применение препарата Варфарин

Если нет экстренной необходимости в проведении антикоагулянтной терапии (например при постоянной форме фибрилляции предсердий), варфарин назначают в средней поддерживающей дозе (4–5 мг/сут), которая обеспечивает достижение стабильного антикоагулянтного эффекта в течение 4–7 дней. В начале терапии протромбиновое время рекомендуется определять ежедневно до увеличения его до терапевтического уровня, затем 3 раза в неделю в течение 1–2 нед или даже реже (в зависимости от стабильности получаемых результатов определения протромбинового времени). Если протромбиновое время более или менее стабильно остается в терапевтических пределах, в дальнейшем достаточно определять его 1–2 раза в месяц.
В тех случаях, когда необходимо получить быстрый антикоагулянтный эффект, назначают гепарин и одновременно варфарин в высокой дозе (10 мг/сут в течение 2 дней). После увеличения протромбинового времени до желаемого терапевтического уровня гепарин отменяют. Считается, что гепарин можно отменять только тогда, когда непрямые антикоагулянты обеспечивают увеличение протромбинового времени до терапевтических пределов в течение не менее 2 дней подряд, чтобы исключить риск развития тромбоэмболических осложнений.
Результаты определения протромбинового времени обычно выражают в виде протромбинового индекса (коэффициента), то есть отношения протромбинового времени больного к среднему протромбиновому времени плазмы крови в норме, приблизительно равному 11–14 с. Принято считать, что для предупреждения венозного тромбоза протромбиновое время необходимо увеличить в 1,5–2,5 раза, а для профилактики артериального тромбоза — в 2,5–4,5 раза.
По современным представлениям протромбиновое время не может считаться достаточно надежным показателем эффективности терапии непрямыми антикоагулянтами. Как известно, при определении протромбинового времени в качестве одного из основных реагентов используется тромбопластин, биологическая активность которого в значительной мере зависит от того, из какой ткани и по какой технологии его получили

Различия в биологической активности используемых тромбопластинов затрудняют стандартизацию определения протромбинового времени, что особенно важно для больных, которые наблюдаются в разных медицинских учреждениях или выезжают за границу.
Для стандартизации результатов определения протромбинового времени, получаемых в разных лабораториях и с применением различных видов тромбопластина, ВОЗ (1983 г.) рекомендовала использовать международный нормализационный индекс (International Normalized Ratio, INR), который учитывает влияние используемого тромбопластина на величину протромбинового времени, определяемого в данной лаборатории. Для характеристики активности различных тромбопластинов применяется международный индекс чувствительности (ISI, International Sensitivity Index), значение которого указано на образцах выпускаемого тромбопластина

За ISI, равный 1, была принята активность предоставляемого ВОЗ референтного (стандартного) препарата тромбопластина, полученного из мозга человека. Большая часть тромбопластинов, получаемых из мозга кролика, имеет более низкую активность и поэтому более высокие значения ISI (обычно от 1,8 до 2,3).
INR определяется по формуле:INR = (протромбиновый индекс)/n,
где n — величина ISI используемого тромбопластина.
Рекомендуемые в настоящее время терапевтические значения INR обычно колеблются от 2,0 до 3,0. Эти значения соответствуют протромбиновому индексу 1,6–2,2 при использовании тромбопластина с ISI, равным 1,4, и 1,4–1,6, при использовании тромбопластина с ISI, равным 2,3.
Продолжительность терапии зависит от показаний и составляет от 6 нед до применения в течение всей жизни.

Применение препарата Варфарин никомед

больным, нуждающимся в проведении оперативного вмешательства (при высоком риске тромбоэмболических осложнений) лечение желательно начать за 2–3 дня до операции.
При остром тромбозе лечение варфарином следует дополнить назначением гепарина до того времени, пока полностью не проявится эффект от пероральной антикоагулянтной терапии (не ранее, чем на 3–5 сутки лечения).
Начальная доза Варфарина Никомед составляет 2,5–5 мг в сутки.
Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от результатов определения протромбинового времени или международного нормализованного отношения (МНО).
Протромбиновое время может быть удлинено в 2–3 раза по сравнению с исходным, а значение МНО должно достигать 2,2–4,4 в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей больного.
При определении МНО следует учитывать индекс чувствительности тромбопластина и использовать этот показатель как поправочный коэффициент (1,22 — при использовании тромбопластина «Неопласт» и 1,20 — при использовании тромбопластина производства «Рош Диагностика»).
Лицам пожилого возраста и ослабленным больным препарат назначают в более низких дозах.
Полная суточная доза назначается в один прием, в одно и то же время суток.
При протезировании клапанов сердца, остром венозном тромбозе или эмболии (на начальных этапах), тромбозе левого желудочка и для профилактики сердечного приступа следует стремиться достичь максимально выраженного противосвертывающего эффекта, значение МНО должно достигать 2,8–4,5.
При мерцании предсердий и при проведении поддерживающей терапии при тромбозе вен и эмболии добиваются умеренно выраженного противосвертывающего эффекта (значение МНО 2,8–3).
При одновременном применении варфарина с препаратами ацетилсалициловой кислоты показатель МНО должен находиться в пределах 2–2,5.Контроль во время лечения
Перед началом терапии определяют показатель МНО (соответственно протромбиновому времени с учетом коэффициента чувствительности тромбопластина). В дальнейшем проводят регулярный, каждые 4–8 нед, лабораторный контроль. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменить сразу.

Прочие предосторожности

Пациентам принимающим варфарин противопоказано заниматься травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций (если их можно избежать).

Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.

Беременность

Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует более тщательного отношения к планированию беременности, в случае незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование низкомолекулярных гепаринов

Взаимодействия препарата Варфарин никомед

С пероральными антикоагулянтами взаимодействуют многие лекарственные средства. Важнейшими из них являются: антибиотики широкого спектра действия, салицилаты и другие НПВП, клофибрат, барбитураты, фенитоин, пероральные противодиабетические препараты.
Варфарин в сочетании с НПВП в значительной мере повышает опасность кровотечения. Это также касается других ингибиторов агрегации тромбоцитов, таких как дипиридамол. Подобных комбинаций следует избегать.
Это также может относиться к соединениям с выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450, например циметидина и хлорамфеникола, при применении которых на протяжении нескольких дней увеличивается риск развития кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином. При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию надо временно прекратить. Применение диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привезти к увеличению концентрации факторов свертывания, что снижает эффективность антикоагулянтов.
В случае сочетания с другими препаратами, которые перечислены ниже, необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения, через 2–3 нед от начала терапии. Это касается лекарственных препаратов, которые вызывают индукцию ферментов печени (барбитураты, фенитоин, карбамазепин) и тем самым снижают антикоагулянтный эффект варфарина. В случае назначения препаратов, увеличивающих время кровотечения как за счет торможения нормального процесса коагуляции, так и за счет ингибирования факторов свертывания или за счет обратимого ингибирования ферментов печени, (например слабительных средств), стратегия антикоагулянтной терапии будет зависеть от возможности проведения лабораторного контроля. По возможности необходимо проводить частый лабораторный контроль терапии, что позволяет в начале дополнительного лечения корригировать дозу варфарина, например, снизить или повысить ее на 5–10%. При ограниченных возможностях проведения лабораторного контроля необходимо избегать назначения указанных препаратов. Необходимо подчеркнуть, что приведенный ниже перечень препаратов, взаимодействие с которыми необходимо учитывать, является далеко не полным.Ослабление действия варфарина отмечается при одновременном его применении с барбитуратами, витамином К, глутетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, карбамазепином, коэнзимом Q10, миансерином, парацетамолом, ретиноидами, рифампицином, сукральфатом, феназоном, колестриамином.Усиление эффектов варфарина отмечается при одновременном применении с аллопуринолом, амиодароном, анаболическими стероидами (алкилированными в положении С-17), ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП, гепарином, глибенкламидом, глюкагоном, даназолом, диазоксидом, дизопирамидом, дисульфирамом, изониазидом, кетоконазолом, кларитромицином, клофибратом, левамизолом, метронидазолом, миконазолом, налидиксовой кислотой, нилутамидом, омепразолом, пароксетином,прогуанидом, противодиабетическими средствами (производными сульфаниламидов), симвастатином, сульфаниламидом, тамоксифеном, тироксином, хинином, хинидином, флувоксамином, флуконазолом, флуороурацилом, хинолонами, хлоралгидратом, хлорамфениколом, цефалоспоринами, циметидином, эритромицином, этакриновой кислотой. Этанол может усиливать действие варфарина.

Подбор дозы Варфарина и режим приема

До начала приема лечащий врач предлагает определить МНО (Международное Нормализованное Отношение). Норма для здорового человека 0,8 – 1,3. Контроль дозы Варфарина производится именно по результатам этого лабораторного показателя.

Целевой уровень МНО зависит от состояния, которое привело к необходимости назначения Варфарина. Например, при фибрилляции предсердий целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 – 3,0. 

Для эффективного лечения Варфарином требуется постоянный контроль МНО и прием правильной дозы. Правильная доза определяется путем измерения времени, необходимого для свертывания крови (МНО).

После достижения целевого уровня МНО этот показатель контролируют один раз в месяц, если нет необходимости делать это чаще.

Имеет смысл проводить внеплановый контроль МНО, при покупке препарата другого производителя.

Передозировка препарата Варфарин никомед, симптомы и лечение

Оптимальный терапевтический эффект препарата находится на грани развития кровотечений, поэтому возможны микрогематурия, кровоточивость десен и др. Если у пациента нет заболеваний, которые могут спровоцировать кровотечение (например мочекаменной болезни), серьезной опасности такие кровотечения не представляют, пока протромбиновое время превышает 5%. В случае незначительных кровотечений достаточно снизить дозу препарата или прервать лечение на некоторое время.
В случае развития серьезных кровотечений в качестве антидота назначают витамина К в/в в дозе 5–10 мг.
При угрожающих жизни кровотечениях необходимо немедленное переливание концентрата факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы крови или цельной крови.

Фармакологические свойства препарата Варфарин

Антикоагулянт непрямого действия группы кумаринов, конкурентный антагонист витамина К. Как известно, многие факторы свертывающей системы крови синтезируются в печени, причем в большинстве случаев их биосинтез происходит без участия жирорастворимого витамина К. От наличия витамина К1 зависит синтез всего четырех факторов свертывания (протромбина, факторов VII, IX и X), а также двух антикоагулянтных белков (протеинов С и S). Витамин К служит ключевым кофактором в реакции карбоксилирования указанных факторов свертывания или антикоагуляции, в результате которой они превращаются в активные белки. Установлено, что в печени витамин К присутствует по меньшей мере в трех различных формах. Сам по себе витамин К1 (хинон) не обладает биологической активностью. Активным он становится лишь после восстановления в форму гидрохинона, которое происходит в микросомах печени под действием хинонредуктазы. В процессе карбоксилирования зависимых от витамина К белков витамин К-гидрохинон превращается в витамин К-эпоксид, который под действием эпоксидредуктазы вновь превращается в витамин К-хинон. Таким образом, три известные формы витамина К последовательно превращаются одна в другую, образуя цикл витамина К. Непрямые антикоагулянты, в частности варфарин, нарушают функционирование цикла витамина К, подавляя активность витамина К-эпоксидредуктазы и, возможно, хинонредуктазы. При этом не происходит образования активной формы витамина К1 и в итоге снижается синтез зависимых от витамина К факторов свертывания
После приема внутрь варфарин быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте. Максимальную концентрацию препарата в плазме крови у здоровых лиц выявляют через 60–90 мин. Период полувыведения колеблется от 36 до 44 ч, а длительность антикоагулянтного действия — 4–5 дней. Варфарин почти полностью связывается с белками плазмы крови, и лишь 1–3% свободного варфарина оказывают влияние на превращения витамина К в печени.
Варфарин представляет собой рацемическую смесь, содержащую примерно равные количества двух оптически активных изомеров, — R- и S-формы. Эти изомеры варфарина различаются по активности, путям элиминации и продолжительности периода полувыведения. Так, S-варфарин в 4–5 раз активнее его R-изомера. Лекарственные препараты, вступающие во взаимодействие с варфарином, по-разному реагируют с каждым из его изомеров. В то время как R-варфарин экскретируется в основном почками в малоизмененном виде, его S-изомер после окисления в печени выводится с желчью. Изомеры варфарина имеют различные периоды полувыведения: R-варфарин — 54 ч, S-варфарин — 32 ч.

Взаимодействия препарата Варфарин

Антикоагулянтный эффект варфарина потенцируется при одновременном применении с аллопуринолом, амиодароном, анаболическими стероидами, аминогликозидами (гентамицин, стрептомицин, тобрамицин и др.), пенициллинами (ампициллин, бензилпенициллин в высоких дозах), тетрациклинами (тетрациклин, хлортетрациклин и др.), фторхинолонами (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), цефалоспоринами (цефалоридин, цефамандол, цефотаксим и др.), эритромицином, НПВП (кислота ацетилсалициловая, ибупрофен, диклофенак, индометацин и др.), токоферолом в высоких дозах, гепарином и гепаринодами, статинами (ловастатин, правастатин и др.), производными фиброевой кислоты (клофибрат, гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат и др.), декстраном, диазоксидом, ингибиторами МАО, дипиридамолом, метилдопой, метронидазолом, омепразолом, пентоксифиллином, пероральными гипогликемизирующими препаратами (толбутамид, хлорпропамид, буформин, фенформин и др.), пропафеноном, ко-тримоксазолом, сульфаниламидами длительного действия (сульфамонометоксин, сульфадиметоксин и др.), тиклопидином, тиреоидными гормонами, трициклическими антидепрессантами, хинином, хинидином, циклофосфамидом, циметидином, эстрогенами, этакриновой кислотой.
К лекарственным препаратам, ослабляющим антикоагулянтное действие варфарина, относятся неабсорбируемые антациды (при одновременном применении), колестирамин, колестипол, пероральные противозачаточные средства, препараты витамина К, барбитураты, гризеофульвин, карбамазепин, кислота аскорбиновая, ГКС, рифампицин, сукральфат, хлордиазепоксид.
К средствам, способным как потенцировать, так и уменьшать антикоагулянтное действие варфарина, относятся диуретики (за исключением этакриновой кислоты), морицизин, этанол, ранитидин, фенитоин, хлоралгидрат.

Что необходимо знать пациентам, принимающим Варфарин

Варфарин взаимодействует как с пищей, так и с лекарственными препаратами, результатом этого взаимодействия является снижение или увеличение свертывающей способности крови. И то и другое является нежелательным, т.к. снижение свертывающей способности это риск кровотечения, а увеличение – риск тромбообразования. 

Варфарин тормозит синтез витамина К в печени, соответственно продукты содержащие в себе высокие дозы витамина К снижают эффективность Варфарина. 

Поэтому пациенту необходимо съедать примерно одинаковое количество витамина К в день.

Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, кочанная капуста, масло канолы, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

Пациентам, принимающим варфарин, нельзя резко менять рацион питания, а если это все же произошло, то необходимо обсудить с лечащим врачом необходимость внеочередного контроля МНО. 

Витамины, травы, или другие добавки могут содержать витамин К и, соответственно, снижать эффект Варфарина.