Можно ли отказать пациенту-«хаму» в оказании платных услуг

Пример из судебной практики

Гр. Лазарев, находясь на своем садовом участке в состоянии похмельного синдрома, поскользнулся и упал на груду приготовленных для строительства кирпичей. Из-за боли в грудной клетке обратился в поликлинику по месту жительства. Врач, гр. Сидоров, определив состояние похмелья, без осмотра назначил пациенту болеутоляющий препарат и отправил его домой. Вечером состояние больного резко ухудшилось, и жена вызвала бригаду скорой помощи. С подозрением на разрыв селезенки гр. Лазарев был госпитализирован в больницу. По пути в стационар пациент скончался. Суд, рассмотрев дело, обвинил врача Сидорова в неоказании медицинской помощи по статье 124.2 УК РФ, приведшей к смерти пациента, и приговорил подсудимого к 2 годам лишения свободы и запрету заниматься врачебной деятельностью в течение 3 лет.

Проблемы по применению ст. 70 ФЗ

Человек для смены терапевта или узкопрофильного специалиста должен написать соответствующее заявление. В бумаге описываются основания решения. После, документ передаётся уполномоченному должностному лицу. Последний, в свою очередь, должен рассмотреть заявление в трёхдневный срок. После чего служащий сообщает заявителю о вариантах замены доктора. Лицо выбирает одного из специалистов на своё усмотрение. Для назначения нового медика обязательно согласие посетителя.

Возможность у медработника выбрать клиента закреплена в законодательстве в виде права отказаться от наблюдения гражданина или от проведения аборта, если жизни пациентки ничего не угрожает.

Уточнение положения об оборотах: опыт других стран показывает, что доктор может не выполнять свою работу по мотивам совести. Более того, клинику или отдельных личностей нельзя осуждать и привлекать к ответственности за несогласие применить способы прерывания беременности. В ст. 70 также предусмотрено право акушера-гинеколога не проводить искусственное прерывание жизни эмбриона, по личным соображениям. Единственное обстоятельство, которое лишает права, это медицинское показание для аборта. Оно назначается, если жизни пациентки угрожает опасность.

По факту возникают проблемы в том, как правильно применить норму:

  1. Из формулировки не совсем ясно, что означает согласование действий с начальством. Медработник должен сам позаботится о том, чтобы новость была корректно донесена до ведома руководителя.
  2. Следующая проблема касается субъекта, с которым проходит согласование. Наверняка данный вопрос должен уточняться во внутренних инструкциях медорганизации.
  3. Также немаловажный вопрос, касается возможности отказываться у работника скорой помощи. Получается, что специфика его работы такая, которая исключает это право, поскольку в основном скорая помощь оказывается в экстренных случаях.
  4. Напоследок следует сделать замечание, что в законодательстве ни слова не сказано о медиках узкого профиля, которые могут быть единственными в больнице, способными предоставить определённую медицинскую услугу.

Для решения вышеизложенных проблем, на местном уровне главврач вправе издать локальный акт, который регулировал бы порядок отказа от клиента.

Юристы рекомендуют включить в него такие положения:

  • в заявлении работник должен указать основания решения;
  • назначить лицо, ответственное за проведение замены доктора;
  • указать сроки и порядок процедуры;
  • также указать каким образом клиент извещается о замене.

К сожалению, нормативная регламентация данного вопроса не даёт исчерпывающего ответа на все вопросы. Однако, если руководство клиники на месте предпримет достаточно организаторских действий, проблема будет решаться в разы проще и быстрее.

Обучение проводится в соответствии с требованиями профстандартов от 2021 года

Наша лицензия и приложения 

 Формат обучения:

  • дистанционный (без отрыва от работы, в любом городе РФ)  в любое, 
    удобное для вас время;
  • очно на базе нашего образовательного центра.
  • Стоимость обучения дистанционно — 500 рублей. Ежедневный набор индивидуальное обучение.
  • Стоимость обучения очная форма обучения — 1500 рублей. Еженедельный набор, начало занятий каждый вторник.
  • Продолжительность курса: 2 дня.
  • Объем программы: 16 часов.

Внимание: в соответствии с требованиями Федерального закона № 273-ФЗ от 29.12.2012 года «Об образовании в Российской Федерации» к освоению дополнительных профессиональных программ допускаются:

  • 1) лица, имеющие среднее профессиональное и (или) высшее образование;
  • 2) лица, получающие среднее профессиональное и (или) высшее образование.

   При освоении дополнительной профессиональной программы параллельно с получением среднего профессионального образования и (или) высшего образования удостоверение о повышении квалификации и (или) диплом о профессиональной переподготовке выдаются одновременно с получением соответствующего документа об образовании и о квалификации.

Кто обязан проходить данное обучение?

  • Руководители, специалисты и работники организаций.
  • Педагогические работники образовательных организаций (школ, детских садов и др.).
  • Водители транспортных средств и работники автотранспортных предприятий.
  • Социальные работники.

Программы обучения

  • Оказание первой помощи пострадавшим на производстве — 16 часов
  • Обучение педагогических работников навыкам оказания первой помощи — 16 часов
  • Обучение водителей транспортных средств навыкам оказания первой помощи — 16 часов

Важно знать

  • Работодатель обязан организовывать обучение работников безопасным методам и приемам выполнения работ и навыкам оказания первой помощи пострадавшим на производстве (ст.212, 225 Трудового Кодекса РФ).
  • Работник обязан проходить обучение безопасным методам и приемам выполнения работ по охране труда, оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве (ст. 214 ТК РФ).
  • Педагогические работники должны обучаться навыкам оказания первой помощи (ст. 41 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ (ред. от 29.07.2017) «Об образовании в Российской Федерации»).
  • Если в результате дорожно-транспортного происшествия погибли или ранены люди, водитель, причастный к нему, обязан: принять меры для оказания первой помощи пострадавшим (Постановление Правительства РФ от 23.10.1993 N 1090 (ред. от 12.07.2017) «О Правилах дорожного движения», статья 2, п. 2.6).
  • Водители транспортных средств и другие лица вправе оказывать первую помощь при наличии соответствующей подготовки и (или) навыков (ФЗ от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 31, п. 4).

Удостоверение выдается на 1 год и действительно на всей территории рф.Первая помощь – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление или сохранение жизни и здоровья пострадавшего. От того, насколько умело и быстро оказана первая помощь, зависит жизнь пострадавшего и, как правило, успех последующего лечения. Поэтому каждый работник должен знать, как оказывать первую помощь, и уметь оказать ее пострадавшему и себе.

Зачем учиться правилам оказания первой помощи?

Работодатель обязан организовывать обучение работников безопасным методам и приемам выполнения работ и навыкам оказания первой помощи пострадавшим на производстве (ст.212, 225 Трудового Кодекса РФ).Работник обязан проходить обучение безопасным методам и приемам выполнения работ по охране труда, оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве (ст. 214 ТК РФ).Электротехнический персонал до допуска к самостоятельно работе должен быть обучен приемам освобождения пострадавшего от действия электрического тока, оказания первой помощи при несчастных случаях (п.1.2.4 Межотраслевых правил по охране труда при эксплуатации электроустановок).Весь персонал энергослужб должен быть обучен практическим приемам освобождения человека, попавшего под действие электрического тока, и практически обучен способам оказания первой помощи пострадавшим непосредственно на месте происшествия.

Знание правил оказания первой помощи – обязанность каждого работника.

  • на должностных лиц – в размере от 15000 до 25000 рублей;
  • на юридических лиц — от 110000 до 130000 рублей.

Основания для непредоставления медицинских услуг

Нормативами предусмотрены определённые причины законного отказа врача от лечения пациента. Так, основаниями для отказа могут послужить:

  • наличие обстоятельств, препятствующих предоставлению помощи (стихийные бедствия, чрезвычайные ситуации, военные действия и т.д.);
  • доктор нездоров;
  • в результате физического или психического влияния человек не в состоянии оказать помощь;
  • отсутствие лекарства, инструменты и другие приспособления, требуемые для оказания помощи;
  • пациент сам добровольно написал отказ в оказании медицинской помощи;
  • пациент систематически не выполняет рекомендации врача либо ведёт себя неадекватным образом.

Правомерные причины отказа в медицинской помощи чётко регламентированы законодательством. Однако, руководствуясь внутренними нормативами, доктор также часто отказывает в приёме без записи  (без талона).

Медицинское вмешательство без согласия гражданина

Перечень ситуаций, когда согласия пациента или законных представителей отсутствует, но несмотря на это лечение, диагностика и другие манипуляции осуществляются, содержится в п. 9 статьи 20 ФЗ-323:

  • медвмешательство носит характер экстренной помощи необходимости ввиду угрозы жизни человека – к примеру, если произошла остановка сердца.
  • состояние больного не позволяет выразить согласие или отказ. К примеру, когда пациент находится в коме: естественно, он не может из-за своего состояния высказать мнения.
  • состояние ребенка критическое, а законные представители не имеют возможности выступить в защиту интересов несовершеннолетнего. К примеру, если у ребенка зафиксирована потеря сознания, а родителей рядом не оказалось.
  • в отношении тех, кто болеет опасными для окружающих заболеваниями. Перечень таких болезней утвержден в . Среди них – туберкулез, ВИЧ, гепатит В и С, малярия, холера и др. Согласно изменениям, принятым 30.01.2020, новая коронавирусная инфекция также входит в перечень болезней, представляющих опасность для жизни человека.
  • в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Правила оказания медуслуг таким людям, в том числе в недобровольном порядке, содержатся в отдельном Федеральном законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
  • в отношении граждан, совершивших общественно опасные деяния и преступления. По постановлению суда к ним могут быть применены принудительные меры медхарактера.
  • при проведении судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертиз.

Решение о медицинском вмешательстве без выраженного согласия гражданина принимается консилиумом врачей. Закон допускает возможность принятия решения медработником единолично – к примеру, лечащим или дежурным врачом, если консилиум собрать невозможно.

Данные о медвмешательстве заносятся в документацию пациента, руководитель отделения или медорганизации, а также близкие больного об этом уведомляются.

Согласие на вмешательство — статья 32

Закон об охране здоровья граждан в статье 32 повествует о необходимости взятия с пациента перед любым медицинским вмешательством информированного добровольного согласия.

В случаях если больной находится в состоянии, когда невозможно выразить собственную волю, а вмешательство крайне необходимо, вопрос решается на консилиуме или непосредственно лечащим врачом, после чего уведомляются должностные лица медицинского учреждения.

За несовершеннолетних лиц до 15 лет, а также недееспособных граждан информированное согласие подписывают их законные представители. При их отсутствии решение также принимается консилиумом либо лечащим врачом.

От чего можно отказаться

Перед проведением какого-либо медицинского вмешательства доктор обязан получить от пациента информированное добровольное согласие на любые манипуляции. Подписывается этот документ сразу при первом обращении в медицинское учреждение. Несмотря на это, на любом из этапов лечения больной имеет право написать отказ от медицинского вмешательства. Пункты 9 и 10 министерского Приказа № 1177н (о подписании информированного согласия) уточняют, что отказ может быть оформлен в двух формах:

  • Пациент полностью отказывается от любых медицинских услуг.
  • Пациент частично отказывается от какой-либо конкретной услуги медиков.

Не следует забывать, что положения эти распространяются не только на бесплатные лечебные учреждения, где соблюдаются все условия Программы государственных гарантий, но также на все медицинские заведения, которые осуществляют лечебную легальную практику.

Оформление отказа

Оформление отказа от медицинского вмешательства осуществляется путем составления документа, бланк которого обязаны предоставить работники поликлиники, медицинского учреждения. Оформленный в письменном виде отказ приобщается в медицинскую документацию больного.

Право на данный отказ подтверждает статья 33-я Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан».

Подробные Положения о даче Информированного добровольного согласия, а также на отказ от вмешательства прописаны в приказе № 1177н Минздрава РФ.

Установленные правила, а также образцы бланков распространяются именно на те медицинские учреждения, которые поддерживают Программу государственных гарантий. Платные организации не являются участниками этой программы, они имеют право использовать собственные разработанные бланки. Однако учитывать положения Закона № 323 они просто обязаны. Любая практикующая медицинская организация должна соблюдать ст. 33 «Отказ от медицинского вмешательства» и заполнять всю необходимую документацию.

Добровольный отказ от медицинской помощи

Актуальный вопрос не только имеет ли право отказаться от пациента врач, но и может ли сам клиент не принять медицинскую помощь. Подобная возможность предусмотрена вышеупомянутым нормативом. Зачастую необходимым условием осуществления медвмешательства является согласие пациента, значит, по логике, он может его и не дать.

Такого рода отказ может дать сам гражданин или один из его родителей либо опекун, когда речь идёт о несовершеннолетних пациентах, недееспособных лицах, а также в случаях, если человек по своему состоянию здоровья сам не в состоянии предоставить подобный отказ. При таких обстоятельствах людям в обязательном порядке разъясняют возможные последствия отказа.

Кроме того, если от медицинской помощи, направленной на спасение жизни недееспособного человека, отказывается его законный представитель, об этом в течение дня следует уведомить органы опеки и попечительства. Оформляется отказ обязательно в письменном виде и должен содержать подпись пациента или человека, что пишет документ вместо него.

Уполномоченными инстанциями на сегодняшний день принято две формы подобного отказа:

  • отказ, предусмотренный Приказом №390, касающийся некоторых видов медицинского вмешательства;
  • относительно помощи в рамках клинической апробации.

Однако отказаться от лечения можно далеко не всегда. Так, нельзя отказаться от тех видов вмешательства, проведение которых не требует согласия пациента. Сюда относят следующие ситуации:

  • вмешательство необходимо в экстренном случае для устранения угрозы жизни человека, который самостоятельно не может выразить свою волю, а его законные представители отсутствуют;
  • человек страдает заболеванием, которое представляет угрозу для окружающих;
  • пациент болеет тяжёлым психическим расстройством;
  • пациент совершил преступление;
  • для проведения судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы.

Проблемы по применению ст. 70 ФЗ

Законом предусмотрена возможность отказаться от ведения пациента или проведения аборта в том случае, если здоровью пациентки ничего  не угрожает. Статье 70 также прописано, что врач может не прерывать жизнь эмбриона по своим личным мотивам, согласовав свои действия с начальством. На практике могут возникнуть проблемы, как правильно применить такую норму:

  • непонятно как медработник должен согласовывать своё решение с начальством;
  • не совсем ясен и субъект согласования, скорее всего, это должно быть определено во внутренних нормативах организации;
  • из всего следует, что работнику скорой помощи отказываться от оказания услуг нельзя;
  • в нормативах ничего не прописано  о специалистах узкого профиля, которые могут быть в единственном числе на всю больницу.

Для устранения всех вышеперечисленных недостатков юристы рекомендуют внести в законодательство следующие уточнения: определить ответственного за замену доктора, указать чёткие сроки и сам порядок такой процедуры, а также каким образом клиенту будут сообщать о замене врача. Ведь Уголовный кодекс Российской Федерации не отменяет наказание за несоблюдение установленных правил.

Отказ от медицинского вмешательства: образец

Каждый гражданин (пациент лечебного учреждения) имеет право на самостоятельное принятие решения о полном либо частичном отказе от вмешательства медиков в свое здоровье.

Вы имеете право написать отказ от операции, от переливания крови. Выбирая полный отказ от вмешательства, гражданин фактически прекращает любые виды сотрудничества с данным медицинским учреждением. С этого мгновения медицинские сотрудники снимают с себя ответственность за здоровье и даже жизнь пациента.

Перед тем как пациент подпишет отказ, лечащий врач должен подробно информировать его обо всех возможных результатах и последствиях принятого решения. На специальном бланке в доступной для обыденного понимания форме излагаются все осложнения, вероятность смерти, другие варианты исхода отказа.

Для оформления отказа Министерством был разработан специальный бланк, где подробно расписаны все важные положения (образец смотрите на фото).

Подписывая данный документ, пациенты или их законные представители должны четко осознавать вероятные последствия, осложнения и возможный летальный исход.

Итак, перейдем к их перечислению:

  • несовершеннолетние пациенты в возрасте до 15-ти лет (или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте до 16-ти лет);
  • несовершеннолетние пациенты в возрасте до 18 лет на трансплантацию (пересадку) органов и тканей человека;
  • лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, если такие лица по своему состоянию не способны дать отказ от медицинского вмешательства;
  • несовершеннолетние больные наркоманией при оказании им наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетних в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения.

Законные и незаконные причины отказа

Федеральный Закон (ФЗ) РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» статьей № 11 утверждает следующее:

  • государственные и муниципальные мед. учреждения, участвующие в программе обязательного медицинского страхования (ОМС), не вправе отказывать гражданам в бесплатной мед. помощи или требовать за нее оплату;
  • скорая помощь должна оказываться любому гражданину бесплатно в момент обращения;
  • нарушение данных положений влечет ответственность мед. работников по действующему законодательству РФ.

Отказ врача в приеме пациента, за исключением некоторых случаев, классифицируется как уголовно наказуемое деяние. Объективной стороной данного преступления является бездействие лица, обязанного оказывать медицинскую помощь в силу своих профессиональных обязанностей, в результате которого последовало ухудшение физического состояния человека или его смерть.

Существуют уважительные причины, по которым медицинская помощь может быть не оказана:

Дополнительно
На сегодняшний день отказаться от предоставления помощи пациенту можно исключительно по ч. 3 ст. 70 №323-ФЗ. При несоответствии положениям статьи медицинскому учреждению грозят административные штрафы и гражданские иски. Так, Роспотребнадзор может привлечь медицинскую организацию за отказ в оказании медпомощи к ответственности по КоАП РФ (ч. 3 ст. 14.1).

  • наличие непреодолимых обстоятельств, например, стихийное бедствие или военное действие, в результате которых врач не может добраться до больного или пострадавшего;
  • болезнь самого медицинского работника;
  • физическое или психологическое принуждение;
  • отсутствие условий для оказания помощи, например, недоступность необходимого спец. инструмента или фармакологических препаратов;
  • отсутствие согласия больного (потерпевшего) или его близких родственников на оказание помощи. В такой ситуации есть важный нюанс: если необходима экстренная помощь, а больной (или пострадавший) находится в бессознательном состоянии, и рядом нет законных представителей этого гражданина, то помощь должна быть оказана и без получения чьего-либо согласия;
  • неадекватное поведение пациента или регулярное несоблюдение им врачебных предписаний. Отказ возможен, только если пациент не нуждается в экстренной помощи или его состояние не угрожает окружающим (ст. 70 ФЗ №323). Подобная ситуация предполагает подачу докладной записки лечащего врача на имя руководителя мед. организации, где он трудится. Если главврач утвердит это заявление, то лечение больного передается другому врачу.

Как лучше оформить отказ

Реализуя своё право врача отказаться от пациента, специалисту нужно обращать внимание на то, какая форма его отказа. Чтобы минимизировать написания жалоб неудовлетворёнными клиентами, доктору следует учитывать следующие моменты:

  1. Найти подтверждения для обоснованного отказа. К примеру, если причина кроется в неадекватном поведении пациента, желательно, чтобы при этом присутствовало как можно больше людей, которые бы в дальнейшем могли это доказать.
  2. После принятия решения об отказе от пациента доктору следует написать соответствующую записку на имя руководителя. В ней нужно прописать причины такого отказа, а также упомянуть имеющиеся доказательства.

Как лучше оформить отказ

Чтобы свести к минимуму риски жалобных обращений и быть готовым к защите прав в суде, член медперсонала должен учесть такие моменты:

  1. Если причиной нежелания сотрудничать является неадекватное поведение клиента, нужно найти подтверждение этому факту. Желательно, чтобы при инциденте присутствовало как можно больше очевидцев. Ситуация фиксируется в специальном акте, которые подписывают свидетели. Ими могут быть медсёстры, охранники или другие лица.
  2. После того как медработником принято решение отказаться от лечения конкретного лица, он составляет локальную записку, адресованную руководителю. В ней поясняет, почему было принято такое решение, прикладывает доказательства, если они есть. Также нужно подтвердить факт того, что отсутствуют условия для обязательного оказания услуг. После чего просит отстранить от работы с гражданином и подыскать ему другого работника. Документ составляется в двух экземплярах и передаётся на подпись начальству.

Добровольный отказ от медицинского вмешательства

Федеральный закон в статье 20 подробно описывает категории и группы лиц, которые имеют право отказаться от помощи медиков. Право на отказ оглашает статья 33-я закона. Итак, подписать отказ могут:

  • Сами потенциальные пациенты.
  • Законные представители потенциальных пациентов.

В вышеуказанном законе во всех деталях рассматриваются те группы лиц, за кого отказ от медицинского вмешательства имеют право подписать их законные представители. В эти категории включаются:

  • Несовершеннолетние лица до 15-летнего возраста, наркозависимые до 16-летнего возраста.
  • Несовершеннолетние лица до 18-летнего возраста, которые нуждаются в пересадке тканей и человеческих органов.
  • Недееспособные граждане РФ, не способные самостоятельно выражать свою волю.
  • Несовершеннолетние подростки, страдающие наркозависимостью, в момент прохождения освидетельствования или оказания необходимой наркологической помощи.

Когда разрешается не обслуживать клиента

Многое зависит от взаимоотношений врача и пациента. Здесь нужно понимать, что сотрудничество, где участникам не удаётся найти общий язык, не принесёт плодов ни одной стороне. Для медработников существует Этический кодекс, согласно которому не установление контакта с обратившимся за лечением лицом является основанием для разрыва отношений. Такая формулировка является достаточно размытой и полностью основана на субъективном понимании ситуации лечащего сотрудника. Именно такая трактовка даёт медперсоналу возможности для выбора клиента.

Таким образом, врач не должен отчитываться в деталях и причинах, по которым он не будет обслуживать больного, если ситуация соответствует двум обстоятельствам:

  • отсутствие экстренной обстановки;
  • своевременное извещение начальства.

Если эти условия присутствуют, посетителю тяжело доказать неравномерность действий медика.

Согласие или отказ от оказания медицинской помощи

Согласие дается самим пациентом лично.

Если речь идет о медицинском вмешательстве в отношении несовершеннолетнего или недееспособного, понадобится согласие от одного из законных представителей (родителей и опекунов), в следующих случаях:

  • пациентом является лицо моложе 15-ти лет;
  • наркозависимый пациент возрастной категории до 16-ти лет;
  • не достигшие совершеннолетия пациенты, которым показана трансплантация органов и тканей;
  • недееспособные, в отношении которых имеется вступившее в законную силу решение суда;
  • страдающие наркоманией несовершеннолетние непосредственно в момент оказания наркологической медицинской помощи или проведения освидетельствования (согласия от законного представителя не потребуется, если в установленном законе порядке несовершеннолетний приобрел полную дееспособность до достижения 18-ти лет – к примеру, вступил в брак).

Если пациент или законные представители ребенка не согласны на медуслугу, оформляется отказ. В этом случае отказавшимся от медпомощи должны быть разъяснены последствия, наступление которых наиболее вероятно.

Допускается заявить и о прекращении отдельных медицинских манипуляций: к примеру, если сначала согласие было получено, но по каким-то причинам пациент решил прекратить процедуру.

Если отказ оформлен законным представителем недееспособного, жизни которого угрожает опасность, то в течение суток опекун обязан сообщить об этом в орган опеки и попечительства.

Выводы

Рассматривая с точки зрения действующего законодательства вопрос о том, имеет ли право врач отказаться от пациента, можно прийти к выводу, что такая возможность у врача есть при соблюдении ряда условий:

  1. Выразить свой отказ врач может только на этапе его лечения, отказывать пациенту в прикреплении на свой участок нельзя.
  2. Причинами для отказа может быть невозможность установления терапевтического сотрудничества или несоблюдение пациентом предписаний врача.
  3. Отказ от пациента врачом должен быть согласован с его непосредственным руководителем.
  4. Рекомендуем разработать в медучреждении локальный акт, в котором будет описана процедура отказа от пациента.