Медицинская карта стоматологического больного. форма n 043/у

Содержание — никакого шифрования

Формой 043/у предусмотрено три части. В первой содержится паспортная информация:

  • номер и дата;
  • Ф.И.О., дата рождения пациента;
  • адрес;
  • должность;
  • диагноз врача-стоматолога;
  • хронические заболевания.

Во второй части медицинской карты конкретизируется диагноз и детали обследования:

  • осмотр стоматологом;
  • особенности состояния зубов;
  • особенности прикуса;
  • результаты лабораторных анализов и данные рентгенографического исследования.

В третьей части содержатся:

  • план лечения;
  • предписания и рекомендации;
  • заключения иных узкопрофильных специалистов.

Шаблоны некоторых страниц карточки:

Образцы плана лечения стоматологического пациента:

Так выглядит бланк справки осмотра стоматолога:

Медицинская карта

С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, (договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т.п.) еще не было известно и в помине.

Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.

Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:

  • Каким должен быть правильно составленный трудовой договорТрудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
  • Как грамотно составить договор займаВзятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
  • Правила составления и заключения договора арендыНи для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
  • Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставкиВ процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
  • Все договоры
  • Все бланки
  • Авторский договор, авторский заказ
  • Агентский, субагентский договор и соглашение
  • Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
  • Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
  • Брачный договор, контракт, семья
  • Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
  • Договор возмездного оказания услуг
  • Договор гарантии и гарантийного обслуживания
  • Договор дарения, пожертвования
  • Договор доверительного управления
  • Договор займа, беспроцентного займа
  • Договор задатка, аванса
  • Договор залога недвижимости, имущества, прав
  • Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
  • Договор концессии, франчайзинга
  • Договор купли-продажи товара, имущества, акций
  • Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
  • Лицензионный, сублицензионный договор
  • Договор мены, бартера, обмена
  • Договор найма, поднайма жилого помещения
  • Договор на выполнение работ, оказание услуг
  • Договор обучения, стажировки, переподготовки
  • Договор перевода долга
  • Договор подряда, субподряда
  • Договор поручения, договор поручительства
  • Договор поставки товара, продукции, оборудования
  • Договор представительства: юридического, коммерческого
  • Договор о совместной деятельности
  • Договор страхования, перестрахования
  • Договор уступки требований, договор цессии
  • Договор хранения товара, имущества
  • Трудовой договор, контракт, соглашение
  • Удостоверительная надпись
  • Прочие договора
  • Акт
  • Анкета
  • Аренда
  • Белстат
  • Бухучет
  • Бюджет
  • Ведомость
  • Госкомимущество
  • Доверенность
  • Должностная инструкция
  • Жалоба
  • ЖКХ
  • Журнал
  • Зарплата
  • Заявление
  • Здравоохранение
  • Инструкция
  • Исковое заявление
  • Контракт
  • Минздрав
  • Минтранс
  • Минюст
  • МЧС
  • Отчет
  • Отчетность
  • Положение
  • Приказ
  • Протокол
  • Рабочая инструкция
  • Расписка
  • Совмин
  • Соглашение
  • Справка
  • Труд
  • Уведомление
  • Устав
  • Форма
  • Ходатайство
  • Экономика
  • Юрлицо

Как правильно хранить документацию стоматологического кабинета

Компания, которая предоставляет стоматологические услуги, обязана иметь определенную документацию. Только при этом условии ей будут выданы различные сертификаты и лицензия на деятельность.

Медицинская документация должна быть сохранена на срок, который прописан в законе РФ «О персональных данных», а также в приказе Минздрава Союза СССР от 1980 г. Нарушением будет считаться ликвидация или обезличивание документации, что может повлечь за собой наказание в виде крупных штрафов.

Установлено, что срок хранения зависит от задач, которые преследуются при сборе и фиксировании информации. Чаще всего медицинская документация стоматологического кабинета должна оставаться в клинике до полного выздоровления клиента. Сроки хранения отдельных видов бумаг могут быть изменены. Это указывается в договоре, который подписывает клиент.

  1. Сроком до пяти лет сберегается карта пациента (форма № 043/у).
  2. Такой же период хранения имеет медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-87).
  3. До десяти лет сберегаются карточки пациента (форма № 081/у), который страдает туберкулезом.
  4. Сроком в один год должен оставаться в лечебном учреждении лист ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма № 037/у).
  5. Дневник учета работы врача-стоматолога должен храниться один год (форма № 039-2/у).
  6. Документы, в которых содержится информация о санитарных работах, а также журнал учета оказания услуг юрисконсульта клиники (форма № 038-0/у) положено сберегать в течение пяти лет.

Чтобы исключить возникновение неприятных ситуаций, связанных с хранением и обработкой персональных данных пациента, рекомендуется оговорить с ним следующие моменты.

1. Проинформировать человека о системе сбора и хранения основной информации о клиенте, а также возможные негативные явления, которые могут возникнуть в случае, если посетитель не даст персональные данные клинике.

2. Проинструктировать клиента о последовательности предоставления информации о состоянии его здоровья. Он должен знать правила, которые регулируют получение некоторых документов, связанных с его лечением.

3. Обсудить возможность выдачи личной информации доверенным лицам. Должно быть прописано, кто имеет право доступа к персональным данным пациента. Это могут быть его ближайшие родственники, родители, сослуживцы.

4. Проинформировать пациента, в течение какого срока будут сберегаться его персональные данные, а также с истечением какого времени эти сведения подлежат ликвидации.

У стоматологической клиники могут возникнуть проблемы из-за того, что не было получено согласие клиента на хранение и обработку его личной информации. Это может произойти также и в том случае, когда согласие человека не было зафиксировано на бумаге при помощи его подписи.

  1. Сбор и хранение информации о пациенте не являются противозаконными в тех случаях, когда клиент предоставил клинике свое согласие, подтвердив это действие личной подписью.
  2. А также при условии, когда сбор и хранение информации оговорены в законодательстве.

1. Согласие на сбор и хранение личной информации во время предоставления ему врачебной помощи.

2. Согласие на сбор и хранение информации, которую запрещено разглашать посторонним людям.

3. Ознакомление с методиками сбора и хранения сведений о нем. Гражданин должен в письменной форме подтвердить тот факт, что ему была предоставлена полная информация о целях и сроках накопления и сберегания его личных данных. Эта процедура проводится с той целью, чтобы компания, оказывающая стоматологические услуги, была законно защищена от неправомерных действий недовольного посетителя.

Клиника обязуется сохранять персональную информацию о пациенте в строжайшей тайне. Предоставление документации стоматологического кабинета сторонним лицам, организациям или органам запрещена. Разглашение сведений о клиенте возможно только после официального судебного постановления.

Законодательство будет на стороне учреждения в том случае, когда у клиники есть письменное согласие пациента на сбор и хранение личной информации. Так, во время судебного разбирательства организация имеет законное право предоставить все аргументы в пользу того, что фиксирование персональных данных было произведено без нарушения прав клиента, потому что он подписал соответствующий документ.

Однако именно стоматологическая клиника должна быть способна доказать, что было получено согласие клиента на сбор и хранение личной информации о нем.

Если персональные данные были записаны без ведома гражданина, учреждение должно предоставить законные причины того, что это было необходимо сделать.

Образец заполнеия мед карты стоматологического больного приудаление корня

зуб — И чегкие заболевания и пп.: острые состояния на момент обращения! Развитие настоящего заболевания: обратился в клинику, указать: за консультативной помощью с пелыо санации полости рта, в связи с появившейся полостью, в связи с возникшим эстетическим дефектом, болезненными ощущениями.

Данные объективного исследования, внешний осмотр Зубные отложения их локализация и количество: Прикус (иказать какой) ортогнатическнй Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и нёба: Бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, или: гипереми- рована (е синюшным оттенком) и отечна п области всех зубов или группы зубои.

История заболевания. 27 ранее лечен, периодиче­ски беспокоил.

Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при покусывании на 27 нарастает. В анамнезе — грипп. Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .

а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром но­вокаина —5 мм или 1% р-ром тримеканна — 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него)

Журналы и бланки

БухгалтерияОхрана труда и техника безопасностиМЧСКадровая работа: Журналы, бланки, формыЖурналы, бланки, формы документов для органов прокуратуры и суда, минюста, пенитенциарной системыЖурналы, бланки, формы документов МВД РФ, РосгвардииКонструкторская, научно-техническая документацияЛесное хозяйствоПромышленностьГостиницы, общежития, хостелыСвязьЖурналы и бланки по экологииЖурналы и бланки, используемые в торговле, бытовом обслуживанииЖурналы по санитарии, проверкам СЭСЛифтыКомплекты документов и журналовНефтебазыБассейныГазовое хозяйство, газораспределительные системы, ГАЗПРОМЖКХЭксплуатация зданий и сооруженийЖурналы и бланки для нотариусов, юристов, адвокатовЖурналы и бланки для организаций пищевого производства, общепита и пищевых блоковЖурналы и бланки для организаций, занимающихся охраной объектов и частных лицЖурналы и бланки для ФТС РФ (таможни)Журналы для образовательных учрежденийЖурналы и бланки для армии, вооруженных силБанкиГеодезия, геологияГрузоподъемные механизмыДокументы, относящиеся к нескольким отраслямНефтепромысел, нефтепроводыДелопроизводствоЖурналы для медицинских учрежденийАЗС и АЗГСЭлектроустановкиТепловые энергоустановки, котельныеЭнергетикаШахты, рудники, метрополитены, подземные сооруженияТуризмДрагметаллыУчреждения культуры, библиотеки, музеиПсихологияПроверки и контроль госорганами, контролирующими организациямиРаботы с повышенной опасностьюПожарная безопасностьОбложки для журналов и удостоверенийАптекиТранспортРегулирование алкогольного рынкаАвтодороги, дорожное хозяйствоСамокопирующиеся бланкиСельское хозяйство, ветеринарияСкладСнегоплавильные пунктыСтройка, строительствоМетрологияКанатные дороги, фуникулерыКладбищаЖурналы для парикмахерских, салонов красоты, маникюрных, педикюрных кабинетовАрхивыАттракционы

Как сократить время на заполнение амбулаторных карт?

Современное программное обеспечение стоматологических клиник включает в себя большой список опций. Компьютерные программы позволяют не только вести расписание приемов на экране монитора, вести бухгалтерскую отчетность и составлять планы лечения, но и вести электронные базы данных и картотеки пациентов. Существуют различные программные продукты, в разной степени повторяющие друг друга, которые продолжают совершенствоваться. Однако, несмотря на непрерывное их развитие, современный софт выполняет несколько постоянных главных задач: сокращение рабочего времени сотрудников на поиски, оформление документов, их системный анализ, а также создание быстрой коммуникации между врачами, администраторами, бухгалтерией.

Ежедневные записи врача в амбулаторную карту стоматологического пациента — рутинное, во многом повторяющееся занятие. В общих правилах тайм-менеджмента любой отрасли говорится: часто повторяющиеся процессы трудовой деятельности способны к оптимизации и должны быть оптимизированы; часто повторяющиеся действия — это возможность повысить производительность труда.

В текстах стоматологических амбулаторных карт много повторяющихся стандартных фраз, слов и предложений; в каждом из разделов стоматологии повторения свои; много и таких, которые применяются повсеместно и являются золотым стандартом описания. Например, такие фразы и предложения, как «слизистая оболочка бледно-розовой окраски», «холодовая проба, сравнительная перкуссия и зондирование безболезненные», «корневые каналы запломбированы до физиологических верхушек, в периапикальной области на момент исследования изменений нет» и многие другие.

Таким образом, выстроив шаблонные фразы в удобной и необходимой последовательности по каждому из диагнозов, можно при помощи компьютерной программы набрать текст описания приема пациента, затратив на это значительно меньше времени, в отличие от рукописного заполнения.

Как сократить время на заполнение амбулаторных карт?

Карта заполняется последовательно: жалобы, анамнез, объективный осмотр, рентгенологическое исследование, диагноз, ход лечения.

Набор текста амбулаторной записи на компьютере решает сразу несколько задач. Во-первых, сокращение времени на заполнение документа. Это главный приоритет и главный стимул к переходу на электронное заполнение документации

Во-вторых, безошибочное заполнение амбулаторной карты, как важного медицинского документа; заполнение его без сокращений слов и в соответствии со всеми государственными и правовыми требованиями. От того, насколько грамотно составлены шаблонные фразы и выстроена их последовательность, зависит не только юридическое соответствие, но и удобство пользования списком шаблонов

В-третьих, прекрасная возможность делегирования процесса написания амбулаторной карты младшему медицинскому персоналу, ассистенту стоматолога. Имея перед собой список сформированных шаблонных предложений и фраз, распределенных по диагнозам, ассистенту сложно заполнить документ как-то иначе, необходимо ввести лишь номера зубов и описываемый диагноз.

Переход на заполнение амбулаторных карт при помощи компьютера непременно высвободит много времени из каждодневного распорядка дня стоматолога. Автором проведено исследование затрачиваемого на заполнение амбулаторной карты времени. Так, при средней загруженности стандартной 6-часовой смены врача-стоматолога к заполнению предоставляется от 4 до 7 карт. Это записи как о проведенном оперативном лечении пациента, так и об осмотрах и консультациях. За рабочую неделю производится минимум 30 записей. Заполнение одной карты рукописным способом отнимает от 3 до 8,5 минут, что составляет как минимум три часа в неделю

Три часа — впечатляющий отрезок времени, который мог бы быть потрачен на дополнительное внимание пациентам, звонки им, чтение профессиональной литературы и многое другое

Набор текста амбулаторной записи на компьютере при помощи шаблонов не только сокращает время на ее заполнение от 1 до 2 минут, но и позволяет делегировать эту обязанность ассистенту стоматолога с уверенностью в оформлении документа по всем необходимым правовым стандартам и формулировкам Международной классификации болезней.

Книги

Нормативные правовые актыОбщественные и гуманитарные наукиРелигия. Оккультизм. ЭзотерикаОхрана труда, обеспечение безопасностиСанПины, СП, МУ, МР, ГНПодарочные книгиПутешествия. Отдых. Хобби. СпортНаука. Техника. МедицинаКосмосРостехнадзорИскусство. Культура. ФилологияДругоеКниги издательства «Комсомольская правда»Книги в электронном видеКомпьютеры и интернетБукинистическая литератураСНиП, СП, СО,СТО, РД, НП, ПБ, МДК, МДС, ВСНГОСТы, ОСТыЭнциклопедии, справочники, словариДомашний кругДетская литератураУчебный годСборники рецептур блюд для предприятий общественного питанияЭкономическая литератураХудожественная литература

Законодательная база: разбираемся в приказах

Форма 043/у закреплена Приказом Министерства здравоохранения СССР No 1030. Письмом от 30.11.2009 Министерства здравоохранения и социального развития РФ данная форма рекомендована к использованию стоматологов. Она является единой как для государственных стоматологических поликлиник, так и для коммерческих.

Так как бланк 043/у одобрен на законодательном уровне, он является документом отчетности.

Образец формы 043/у:

Видоизменения бланка 043/у нежелательны, так как в спорных ситуациях, к примеру, в судебном процессе, доказательством будет учитываться амбулаторная карта стоматологического больного по установленному образцу.

При необходимости в распечатанную по установленному образцу карточку вклеиваются информационные вкладки, которые дополняют содержание без изменения самой формы.

Журналы и бланки

БухгалтерияОхрана труда и техника безопасностиМЧСКадровая работа: Журналы, бланки, формыЖурналы, бланки, формы документов для органов прокуратуры и суда, минюста, пенитенциарной системыЖурналы, бланки, формы документов МВД РФ, РосгвардииКонструкторская, научно-техническая документацияЛесное хозяйствоПромышленностьГостиницы, общежития, хостелыСвязьЖурналы и бланки по экологииЖурналы и бланки, используемые в торговле, бытовом обслуживанииЖурналы по санитарии, проверкам СЭСЛифтыКомплекты документов и журналовНефтебазыБассейныГазовое хозяйство, газораспределительные системы, ГАЗПРОМЖКХЭксплуатация зданий и сооруженийЖурналы и бланки для нотариусов, юристов, адвокатовЖурналы и бланки для организаций пищевого производства, общепита и пищевых блоковЖурналы и бланки для организаций, занимающихся охраной объектов и частных лицЖурналы и бланки для ФТС РФ (таможни)Журналы для образовательных учрежденийЖурналы и бланки для армии, вооруженных силБанкиГеодезия, геологияГрузоподъемные механизмыДокументы, относящиеся к нескольким отраслямНефтепромысел, нефтепроводыДелопроизводствоЖурналы для медицинских учрежденийАЗС и АЗГСЭлектроустановкиТепловые энергоустановки, котельныеЭнергетикаШахты, рудники, метрополитены, подземные сооруженияТуризмДрагметаллыУчреждения культуры, библиотеки, музеиПсихологияПроверки и контроль госорганами, контролирующими организациямиРаботы с повышенной опасностьюПожарная безопасностьОбложки для журналов и удостоверенийАптекиТранспортРегулирование алкогольного рынкаАвтодороги, дорожное хозяйствоСамокопирующиеся бланкиСельское хозяйство, ветеринарияСкладСнегоплавильные пунктыСтройка, строительствоМетрологияКанатные дороги, фуникулерыКладбищаЖурналы для парикмахерских, салонов красоты, маникюрных, педикюрных кабинетовАрхивыАттракционы

Законодательная база: разбираемся в приказах

Форма 043/у закреплена Приказом Министерства здравоохранения СССР No 1030. Письмом от 30.11.2009 Министерства здравоохранения и социального развития РФ данная форма рекомендована к использованию стоматологов. Она является единой как для государственных стоматологических поликлиник, так и для коммерческих.

Так как бланк 043/у одобрен на законодательном уровне, он является документом отчетности.

Образец формы 043/у:

Видоизменения бланка 043/у нежелательны, так как в спорных ситуациях, к примеру, в судебном процессе, доказательством будет учитываться амбулаторная карта стоматологического больного по установленному образцу.

При необходимости в распечатанную по установленному образцу карточку вклеиваются информационные вкладки, которые дополняют содержание без изменения самой формы.

Клише заполнения карточек в стоматологии

Клише (шаблоны) для заполнения медицинской, в частности стоматологической, документации призвано облегчить рутинный труд писаря) Освобождается время на выполнение прямых функциональных обязанностей.

Пример: шаблон для заполнения амбулаторной карты стоматологического больного по поводу неосложненного кариеса:

По указанной ссылке вы скачаете клише в формате word, диагнозы – кариес, пульпит, периодонтит.

Вы можете отредактировать клише (шаблоны) на свое усмотрение.

Внимание: Подобные клише не являются утвержденной стоматологической документацией и их использование согласуется с администрацией лечебного учреждения. Узнайте, какие грубые ошибки допускают администраторы вашей стоматологической клиники:

Узнайте, какие грубые ошибки допускают администраторы вашей стоматологической клиники:

27 ранее лечен, периодиче­ски беспокоил.

Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при покусывании на 27 нарастает. В анамнезе — грипп. Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .

а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром но­вокаина —5 мм или 1% р-ром тримеканна — 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него)

Лечение: под аппликационной анестезией (. (название)) и инфильтрационной (пpoводниковой) анестезией (…… (название)) сформирована и медикаментозно обработана полость. ….(описание проведенных манипуляций — пломба (кол-во поверхностей).

реставрация, вкладка итд , с названием материала и указанием цвета) Жалобы: на наличие кариозной полости, попадание пищи, кратковременные боли от холодного в .

Форма медицинской карты

До 2015 года учреждениями здравоохранения использовались унифицированные формы, утвержденные еще в СССР, несмотря на то, что соответствующий приказ утратил силу еще в 1988 году. Но их нормативное обновление в течение почти тридцати лет не производилось.

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее – Приказ №834н) введена новая форма медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (№ 025/у) (приложение № 1 к Приказу 834н).

Следует отметить, что этим Приказом предусмотрены требования не только к обычной бумажной амбулаторной карте пациента, но и к её электронной форме. П. 2.1 Приложения 2 к Приказу 834н устанавливает порядок формирования медицинской карты амбулаторного пациента в формате электронного документа, который удостоверяется усиленной квалифицированной электронной подписью врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов

Однако необходимо принять во внимание, что данный порядок до настоящего времени не утвержден. Проект советующего приказа Минздрава России доступен для общественного обсуждения, ознакомится с ним можно на федеральном портале проектов нормативных правовых актов

Как только приказ вступит в силу, электронный документооборот в медицинских организациях станет полностью ззаконодательно урегулированным. При этом, как было отмечено выше, главным условием правомерности ведения электронной карты будет являться наличие у всех врачей, оказывающих помощь, усиленных квалифицированных электронных подписей.

Принципы заполнения

Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.

В ней должны в хронологическом порядке описываться: ⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу; ⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены; ⦁ результаты лечения; ⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия; ⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.

К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся: ⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность; ⦁ группа крови с резус-фактором; ⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях; ⦁ заключительные диагнозы; ⦁ результаты профилактических осмотров; ⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.

Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.

Что представляет собой амбулаторная карта больного?

В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.

Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой — регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.

Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.

Как заполняется?

Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.

Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется «Л». Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.

Амбулаторная карта отражает: ⦁ каким образом протекает заболевание; ⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью. Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.

Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.

Этапы кариеса зубов

В зависимости от глубины, на которую проникло разрушение, различают следующие стадии развития кариеса:

  1. Кариес в стадии пятна. В местах скопления налёта появляются белые (меловые) или коричневые (пигментные) пятна. Сама эмаль при этом остаётся гладкой. Чаще пятна возникают в промежутках между зубами, около десны, вокруг старых пломб. Обычно они безболезненны, создают только эстетический дефект или вовсе остаются незамеченными.
  2. Поверхностный кариес. Если начальное пятно своевременно не замечено, разрушение проникает в эмалевый слой. На поверхности зуба возникает ощутимый дефект, неровность. Появляется небольшая болезненность от холодного, кислого.
  3. Средний кариес. Процесс продвигается в следующий слой зуба, расположенный под эмалью — дентин. Эта ткань мягче эмали и разрушается быстрее. Зуб болит от сладкого. Если кариес расположен в межзубных промежутках, то в них застревает пища, может возникнуть воспаление десны.
  4. Глубокий кариес. Гниение доходит до слоя дентина, который прилегает к пульпе зуба. Обычно такие зубы уже сильно разрушены внешне и очень болезненны. Процесс на такой стадии не всегда удаётся вылечить без удаления нерва.

Фото 1. Стадии развития кариеса на зубах (слева направо): пятно, поверхностный, средний, пульпит, пародонтит.

Кем и как заполняется — никто не отклоняется

Бланки стоматологической карты существуют в электронной форме, которую можно распечатать как непосредственно в клинике, так и заказать печать в специализированной организации. Заполнение амбулаторной карты осуществляется работниками клиники.

Паспортную информацию в первой части заполняет администратор стоматологической клиники при первичном обращении клиента, либо медицинская сестра при первичном осмотре стоматологического больного.

Вторая и третья части непосредственно связаны с постановкой диагноза и схемой лечения, историей болезни, поэтому заполнять их имеет право только врач-стоматолог.

В рамках автоматизации процесса создаются электронные сервисы, позволяющие сохранять в электронном виде данные о лечебных вмешательствах, о лечении зубов и реакции на анестезию, даты обращений и приемов, результаты рентгенографических обследований. Электронные медицинские стоматологические карты пациента могут заполняться наряду с бумажными медкартами. Если стоматологическая поликлиника ведет электронный документооборот, это не отменяет ее обязанности заполнять форму 043/у в бумажном виде.