Без названия

1.Что такое контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена – прогрессирующее хроническое заболевание рук, затрагивающее кисти, в результате которого нарушается сгибательная функция пальцев. Чаще всего страдают мизинец или безымянный палец на одной руке или симметрично на обеих конечностях. Болезнь приводит к ограничениям в профессиональной деятельности, а в тяжёлых случаях даже становится препятствием для осуществления процедур самообслуживания.

Наибольшее распространение контрактура Дюпюитрена имеет среди мужчин Скандинавии и Восточной Европы. Наиболее вероятной причиной этой патологии считается наследственная предрасположенность. Замечено, что пациенты с контрактурой пальцев кисти имеют родственников с подобными нарушениями. Причём близость родства обратно пропорциональна тяжести заболевания – чем более дальний родственник обнаруживает контрактуру, тем тяжелее проявления у потомка, которому болезнь перешла по наследству.

Среди провоцирующих факторов отмечаются также условия, способствующие развитию заболевания – профессиональная деятельность, связанная с напряжением ладоней, их травмированием или защемлением нервов кисти. Риск развития контрактуры выше у водителей, занятых на дальних маршрутах, токарей и фрезеровщиков, работников, постоянно контролирующих движение или положение деталей на конвейере.

К факторам риска также относится возраст. Заболевание чаще возникает у пожилых людей. Вместе с тем, начало контрактуры Дюпюитрена в молодости обуславливает более тяжёлое течение и быстрое прогрессирование.

4.Лечение контрактуры Дюпюитрена

Если больной обращается за медицинской помощью своевременно, то коррекция патологии может проводиться без хирургического вмешательства. Применяются физиопроцедуры, упражнения, направленные на поддержание подвижности пальцев и растяжку мышц ладони. Нередко рекомендуется ношение специального лонгета, который поддерживает пальцы в прямом положении относительно кисти и не позволяет им деформироваться

Это особенно важно в часы, когда ладонь расслаблена (в периоды ночного сна)

Также показан массаж, ударно-волновая терапия и ультразвуковое лечение. При наличии болевого синдрома назначаются инъекции стероидов. Ткани мышц, связок и кожи кисти должны всё время разрабатываться, что поддерживает обменные процессы и их функциональную состоятельность.

Консервативное лечение обеспечивает замедление прогрессирования патологии, однако рано или поздно подвижность становится столь ограниченной, что требует хирургической помощи. В ходе операции удаляется рубцовая ткань. В сильно запущенных ситуациях приходится прибегать к ампутации пальца.

Лечение без операции и разрезов коллализином

Лечение контрактуры Дюпюитрена коллалезином – это современная и надежная методика избавления от этого заболевания. Для правильного выполнения этой процедуры необходимо хорошо знать топографическую анатомия кисти, расположение сосудисто-нервных пучков.

Процедура производится в 2 этапа:

  • 1-й этап (1-й день) ― инъекция раствора Коллализина в тяж и узел;
  • 2-й этап (2-й день) ― редрессация (то есть распрямление) пальцев.

Перед инъекцией пациенту проводится тест на чувствительность к препарату, для чего проводятся кожные пробы с введением раствора Коллализина в 0,9% растворе натрия хлорида внутрикожно. Далее осуществляется наблюдение развития возможной аллергической реакции в течение 30 минут. Как правило пациенты хорошо переносят препарат. Инъекции коллагеназы производятся в тяж

на уровне средней ладонной складки, на уровне пястно-фалангового или проксимального межфаланговых суставов.

При различных степенях прогрессирования болезни Дюпюитрена производится от 1 до 3 точек введения. После инъекции коллализина проверяется чувствительная и двигательная функция пальцев и кисти, для исключения повреждения сухожилий и сосудов и нервов.

Далее пациент уходит домой на 1 сутки до следующего этапа. На 2 сутки после инъекции, под местной анестезией

производится редрессация суставов (распрямление пальцев) и разрыв тяжей. После проведенной манипуляции устанавливается гипсовая лонгета в положении максимального разгибания пораженного пальца на 5-7 суток, затем в течение 4 месяцев только на ночь.

Игольчатая апоневротомия

Игольчатая апоневротомия — малоинвазивная методика лечения контрактуры Дюпюитрена, позволяющая восстановить разгибание пальцев из небольших проколов кожи. В отличие от открытой операции пациент может вернуться к легкой работе уже на следующий день, к занятиям спортом и тяжелому физическому труду на 4-7 день. Суть процедуры заключается в чрескожном

рассечении пораженного ладонного апоневроза на нескольких уровнях из небольших проколов кожи. Процедура амбулаторная, ее выполняют под местной анестезией.

В результате игольной апоневротомии происходит фрагментация измененного ладонного апоневроза на несколько частей, что в конечном итоге не препятствует разгибанию пальцев. Так как в период регенерации ладонного апоневроза, мы используем иммобилизацию в положении максимального разгибания пальцев в ночное время.

Особенно часто такой вид лечения мы применяем к возрастным пациентам или людям, страдающим тяжелыми заболеваниями и имеющие противопоказания к оперативному лечению.

Физическая терапия

Из-за того,
что основным лечением болезни Дюпюитрена является хирургическое вмешательство, физическая
терапия применяется на постоперационном этапе. Обычно она включает в себя
шинирование, физические упражнения, а также мероприятия, направленные на
снижение отека и лечение шрама.

Первичной
целью лечения является поддержание того уровня подвижности, который был
достигнут в результате удаления фиброзной ткани

Функциональный объем движений
пальцев крайне важен при выполнении многих видов деятельности в повседневной
жизни, именно поэтому так важно сохранить его

Стандартный протокол лечения на постоперационном этапе, разработанный Engstrand и соавт. в 2009, показан на Рис. 5

В первые пять дней после операции важно объяснить пациенту, как снизить отек, а также обучить его упражнениям на развитие объема движения на здоровых пальцах. После 5-7 дней после операции на первый план выходит выполнение упражнений и шинирование

Упражнения из протокола Engstrand были адаптированы под индивидуальные цели каждого конкретного испытуемого. Упражнения подбирались исходя из вида нарушений пациента и его физического состояния. В качестве шин использовались волярная шина, динамические шины для сгибания и разгибания, шины для выполнения упражнений и шины на запястье.


Стандартный протокол для пациентов с контрактурой Дюпюитрена

Несмотря на то, что шинирование широко используется в постоперационном лечении, Larson и Jarosh-Herold подвергают сомнению его клиническую эффективность. Они утверждают, что его эффективность подтверждается лишь клиническими рассуждениями и отдельными малочисленными случаями. Согласно систематическому обзору указанных авторов, клиническая эффективность продолжительного ношения статических ночных шин для развития двигательной активности пальцев и кисти остается недоказанной. Они рекомендуют проводить больше исследований с использованием рандомизированных контролируемых испытаний и фокусироваться на различных типах шин.

Лечение

Остановить или вылечить контрактуру Дюпюитрена невозможно. Однако, она не опасна. Контрактура Дюпюитрена обычно прогрессирует очень медленно и может не создавать проблем в течение многих лет. Может даже никогда не превысить стадии узелка на ладони. Если заболевание прогрессирует, консервативное лечение может помочь замедлить течение болезни.

Консервативное лечение

Инъекции стероидов. Если узелок болезненный, инъекция кортикостероида – мощного противовоспалительного препарата – может помочь облегчить боль. В некоторых случаях он также может предотвратить прогрессирование контрактуры. Для долгосрочного эффекта может потребоваться  проведение нескольких инъекций.Шины. Ношение шины не препятствует сгибанию пальцев. Выпрямление согнутого пальца «насильно» также не помогает, и даже может ускорить процесс прогрессирования контрактуры.

Оперативное лечение

Операция рекомендуется, если Ваш врач на основе замеров определит, что со временем болезнь прогрессирует. Некоторые пациенты направляются на хирургическое лечение, когда функции кисти становятся ограниченными; появляются проблемы с захватом предметов или вложением руки в карман.
Ход операции. Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена включает в себя иссечение или удаление жёстких полосок ткани для восстановления подвижности в области пальца. Чаще рана оставляется открытой и медленно заживает сама по себе. Иногда бывает необходима трансплантация фрагмента кожи.

Осложнения. Хотя они возникают редко, они включают в себя повреждение нервов и кровеносных сосудов, а также инфекцию. Может возникнуть постоянная скованность пальцев, хотя это редкое осложнение.
Выздоровление. Небольшой отёк и боль могут сохраняться после операции, но более серьёзные проблемы встречаются редко.

После операции подъём руки выше уровня сердца и осторожные движения пальцами помогут уменьшить боль, отёк и скованность. Физиотерапия может быть полезной при восстановлении после операции. Специфические упражнения позволяют укрепить руку и облегчить движения пальцами. Большинство людей лучше двигают пальцами после операции.

Рецидив. Приблизительно у 20% пациентов доходит до рецидива. Возможно, понадобится другая операция.

Новые техники

Впрыскивание энзима
Федеральное агентство по лекарственным препаратам недавно одобрило инъекцию энзима (бактериальной коллагеназы) в поражённую ткань в качестве лечения контрактуры Дюпюитрена. Энзим вводится хирургом, обученным выполнению этой процедуры. Фермент способен растворить жёсткие полоски (коллаген) и увеличить диапазон движений без применения операции.
После местной анестезии (обезболивания) врач вводит энзим непосредственно в поражённую ткань. Через несколько часов после инъекции фермент начнёт растворять тяжи в ткани, позволяя пальцу выпрямиться.
Эта процедура проводится амбулаторно и вызывает меньшую боль и отёк, чем операция. Предварительные результаты эффективности инъекций столь же хороши, как и операция. В редких случаях инъекция может вызвать аллергическую реакцию или разрыв сухожилия разгибателя. Другие осложнения аналогичны вышеупомянутым осложнениям после операции. Предварительные результаты являются многообещающими, но долгосрочные показатели рецидивов пока не известны.

Игольчатая апоневротомия
Игольчатая апоневротомия – это ещё одна менее инвазивная, нежели операция, процедура, выполняемая специально обученным этой методике хирургом. После инъекции местного анестетика хирург использует иглу для отделения изменённой заболеванием ткани. Никакого разреза не требуется, и процедура может быть выполнена амбулаторно. Осложнения не являются более серьёзными, чем хирургическое вмешательство, а отёк и боль после этой процедуры гораздо меньше. Предварительные результаты эффективности процедуры сравнимы с результатами в случае операции, но долгосрочные показатели рецидивов также пока неизвестны.

Игольная техника

Фиброзный тяж можно пересечь инъекционной иглой через проколы в коже и разогнуть палец. Контрактура обычно возвращается, тогда процедуру можно повторить.

Основным преимуществом игольчатой (или игольной) апоневротомии является отсутствие разреза, также операцию можно провести одновременно на двух руках.

Послеоперационное ведение простое и человек быстро возвращается к привычным нагрузкам. Основной недостаток – это более ранний рецидив и возможность повреждения нерва или сухожилья (что бывает крайне редко на самом деле).

Игольчатая апоневротомия также может использоваться для этапного лечения тяжелой формы контрактуры Дюпюитрена. На первом этапе фиброзный тяж разгибается с помощью проколов, как правило вывести его в прямое положение не получается, но удается перевести 4 стадию во вторую. Человеку сразу становится удобнее пользоваться рукой. А спустя 5-6 месяцев уже можно провести полноценную открытую апоневротомию и “доразогнуть палец”. Этот метод позволяет ускорить реабилитацию после операции и снизить риск осложнений, ведь за время между этапами кожа успевает растянуться, а суставы “вспоминают” о своем нормальном объеме движений.

Последствия и осложнения

Хирургическое вмешательство связано с опасностью задеть нервы, проходящие через рубец. Неаккуратное удаление рубцов или отсутствии опыта в данной области у хирурга, можно столкнуться с серьезными осложнениями. Задетые нервы лишают пальцы чувствительности. Пациенты с неудачными результатами операций признают, что палец разгибается, но не лезет в перчатку, мерзнет и является обузой

Поэтому важно доверить оперативное вмешательство кистевому хирургу с опытом работы в области микрохирургии

Восстановительный период после операции достаточно длителен из-за анатомически сложного устройства кисти. После двухнедельного периода перевязок и удаления швов, пациент вынужден носить фиксирующую шину до полного заживления последствий операций. А затем приступить к физиотерапии и восстановлению привычной моторики, выполняя различные упражнения.

После игольной апоневратомии рекомендуется через 3 дня провести курс физиотерапии. Его можно выполнить в домашних условиях или в поликлинике. В комплекс процедур входят 10-12 парафиновых аппликаций и 10 сеансов фонофореза с рассасывающими гелями.

Важно обратить внимание на раннюю стадию заболевания, когда возможно применить профилактические меры и решить проблему без операции. Контрактура Дюпюитрена наследственное заболевание. Ни одна методика лечения не защитит от возврата заболевания через 5-10 лет

Ни одна методика лечения не защитит от возврата заболевания через 5-10 лет

Ни одна методика лечения не защитит от возврата заболевания через 5-10 лет.

Общие сведения. Что такое контрактура Дюпюитрена?

Контрактура Дюпюитрена (код по МКБ-10 – M72.0) представляет собой довольно серьезное возрастное заболевание, причиной которого становится рубцовое перерождение тканевой структуры ладонного апоневроза, что приводит к ограничению, а иногда и к полному прекращению сгибательной функции пальцев (одного или нескольких) кисти.

Согласно википедии данное болезненное состояние получило свое название в честь выдающегося французского врача и ученого Гийома Дюпюитрена, которому еще в 19 веке удалось изучить эту патологию и даже разработать первые методики ее лечения. В современной медицине контрактура Дюпюитрена часто фигурирует под названием ладонный фиброматоз.

Фото, что это такое контрактура Дюпюитрена

Данное заболевание не представляет опасности для жизни пациента, однако считается одной из первостепенных причин утраты человеком трудоспособности. При распознании этой патологии на ранних стадиях ее дальнейшее развитие можно в некоторой степени предупредить с помощью консервативной терапии, а в случае позднего диагностирования, скорее всего, придется прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Лечение

Оперативное
вмешательство в настоящее время является главным методом лечения болезни
Дюпюитрена. Операции по коррекции сгибательных контрактур пальцев можно
разделить на четыре вида: простая, частичная и тотальная фасциоэктомия, а также
дермофасциэктомия. Указанные вмешательства перечислены в порядке от наименее
инвазивного к наиболее инвазивному.

Простая фасциоэктомия
выполняется чрезкожно или через небольшие разрезы на коже. Задача хирурга при этом
– отделить деформированные участки ткани и за счет этого снять сгибательную контрактуру. Во время обычной фасциоэктомии стянутая ткань лишь разрезается, но не
удаляется из пальца. Данный вид операции рекомендован на начальных стадиях
болезни, когда сгибательная контрактура поддается пассивной коррекции в пястно-фаланговых
суставах.

Тотальная
или частичная фасциоэктомия включает удаление поврежденной ткани ладонной фасции,
включая тяжи и наросты. При частичной фасциоэктомии удалению подвергаются
поврежденные участки ладонной фасции, тогда как тотальная фасциоэктомия – более
инвазивная операция, при которой удаляется вся ладонная фасция, в том числе и
здоровая ткань.

Дермофасциоэктомия
– наиболее инвазивное оперативное вмешательство при болезни Дюпюитрена. Во
время данной процедуры удаляются поврежденные ткани ладонной фасции, в том
числе все наросты и тяжи, кожные покровы, а также подкожно-жировая клетчатка. После
операции участок хирургического вмешательства закрывается кожным
аутотрансплантатом, для которого используется полнослойный лоскут кожи. При
хронической прогрессирующей контрактуре проксимального межфалангового сустава в
дополнение к процедуре дермофасциэктомии могут быть показаны внешние фиксаторы
для предотвращения рецидивов контрактуры. При тяжелых контрактурах Дюпюитрена,
которые остаются рецидивирующими, несмотря на попытки оперативной коррекции,
крайним средством является ампутация пораженных пальцев.

Поскольку
в основе болезни Дюпюитрена лежит патология соединительной ткани, рецидив
контрактуры встречается довольно часто даже после оперативного вмешательства.

Впрочем,
чем больше оказывается объем удаленной ткани, тем меньше возникают рецидивы. К
примеру, частота рецидивов после дермофасциэктомии, при которой удаляются и
пораженная фасция, и подкожно-жировая клетчатка, и кожные покровы, ниже, чем
при обычной фасциоэктомии, где удалению подлежит только фасция.

В связи с высокой частотой рецидивов болезни Дюпюитрена, хирургу следует обратить особое внимание на т.н. «диатез Дюпюитрена» и только после этого делать выбор в пользу того или иного хирургического вмешательства

«Диатез Дюпюитрена» — это набор некоторых признаков болезни, которые указывают на ее особенно тяжело течение и повышенный риск рецидива.

«Диатез Дюпюитрена»:

  • Поражение
    сразу обоих рук.
  • Этническая принадлежность (в группе риска – лица североевропейского
    происхождения).
  • Наличие эктопических повреждений (повреждения обнаруживаются не только на
    руках).  
  • Болезнь Дюпюитрена в семейном анамнезе (как минимум один сиблинг или
    родитель с данным заболеванием).  
  • Мужской
    пол.
  • Возраст до 50 лет.

Пациенты с диатезом Дюпюитрена могут отложить операцию из-за опасений по поводу высокого риска рецидива контрактуры.

Пациенты с диатезом Дюпюитрена могут отложить операцию из-за опасений по поводу высокого риска рецидива контрактуры.

M95-M99 Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани

M95 Другие приобретенные деформации костно-мышечной системы и соединительной ткани

  • M95.0 Приобретенная деформация носа
  • M95.1 Деформация ушной раковины, вызванная травмой и последующим перихондритом
  • M95.1 Другие приобретенные деформации головы
  • M95.3 Приобретенная деформация шеи
  • M95.4 Приобретенная деформация грудной клетки и ребер
  • M95.5 Приобретенная деформация таза
  • M95.8 Другие уточненные приобретенные деформации костно-мышечной системы
  • M95.9 Приобретенные деформации костно-мышечной системы неуточненные

M99 Биомеханические нарушения, не классифицированные в других рубриках

  • M99.0 Сегментарная или соматическая дисфункция
  • M99.1 Подвывиховый комплекс вертебральный
  • M99.1 Стеноз неврального канала при подвывихе
  • M99.3 Костный стеноз неврального канала
  • M99.4 Соединительно тканный стеноз неврального канала
  • M99.5 Межпозвоночный дисковый стеноз неврального канала
  • M99.6 Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий
  • M99.7 Соединительнотканный и дисковый стеноз межпозвоночных отверстий
  • M99.8 Другие биомеханические нарушения
  • M99.9 Биомеханическое нарушение неуточненное

Признаки и симптомы

Контрактура Дюпюитрена правого мизинца. Стрелкой отмечена область рубцевания. На начальной стадии контрактура Дюпюитрена обычно представляет собой уплотнение или узелок на ладони. Бугорки могут как причинять боль, так и не доставлять неприятных ощущений. В процессе развития заболевания происходит уменьшение диапазона движения пораженных пальцев. Самый ранний признак контрактуры – это сморщивание кожи ладони. Оно возникает над сухожилиями мышц-сгибателей пальцев в области пястно-фаланговых суставов. Как правило, тяжи или контрактуры не вызывают неприятных ощущений. В редких случаях возникает тендовагинит, что сопровождается болью. Чаще всего болезнь поражает безымянный палец. Большой и указательный пальцы затрагиваются гораздо реже. Помимо ладони, патологический процесс распространяется на основные фаланги пальцев с последующим развитием артрогенных изменений в пястно-фаланговых суставах. Для контрактуры Дюпюитрена характерно аномальное утолщение ладонной фасции, что может привести к скрючиванию пальцев и нарушению их функции. Основное назначение ладонной фасции заключается в увеличении силы сжатия. Таким образом, с течением времени контрактура Дюпюитрена уменьшает способность пациентов удерживать предметы. Больные редко жалуются на зуд или неприятные ощущения при стягивании. Обычно ладонная фасция состоит из коллагена I типа, однако у лиц, страдающих данным заболеванием, он заменяется коллагеном III типа, который значительно толще.

Диагностика

Типы

По словам специалиста американского Дюпюитрена доктора Чарльза Итона, может быть три типа болезни Дюпюитрена:

  • Тип 1: очень агрессивная форма болезни, обнаруживаемая только у 3% людей с болезнью Дюпюитрена, которая может поражать мужчин в возрасте до 50 лет с семейным анамнезом болезни Дюпюитрена. Это часто связано с другими симптомами, такими как подушечки суставов пальцев и болезнь Леддерхоза . Этот тип иногда называют диатезом Дюпюитрена .
  • Тип 2: более нормальный тип болезни Дюпюитрена, обычно встречается только на ладони и обычно начинается в возрасте старше 50 лет. Согласно Eaton, этот тип может усугубляться другими факторами, такими как диабет или тяжелый ручной труд.
  • Тип 3: легкая форма болезни Дюпюитрена, которая распространена среди диабетиков или может быть вызвана некоторыми лекарствами, такими как противосудорожные средства, принимаемые людьми с эпилепсией. Этот тип не приводит к полной контрактуре пальцев и, вероятно, не передается по наследству.

M24.5 Контрактура сустава

Фарм. группы Действующее вещество Торговые названия
Глюкокортикостероиды Гидрокортизон* Гидрокортизон
Ферменты и антиферменты Бовгиалуронидаза азоксимер Лонгидаза
Гиалуронидаза* Лидаза
Лидаза-М

Запрещена передача, копирование, распространение информации без разрешения ООО «РЛС-Патент». При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

Еще много интересного

РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ РЛС , 2000-2019.

Все права защищены.

Не разрешается коммерческое использование материалов.

Информация предназначена для медицинских специалистов.

M50-M54 Другие дорсопатии

M50 Поражения межпозвоночных дисков

  • M50.0 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией G99.2
  • M50.1 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией
  • M50.1 Смещение межпозвоночного диска шейного отдела другого типа
  • M50.3 Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела
  • M50.8 Другие поражения межпозвоночного диска шейного отдела
  • M50.9 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела неуточненное

M51 Поражения межпозвоночных дисков других отделов

  • M51.0 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией G99.2*
  • M51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
  • M51.1 Другое уточненное смещение межпозвоночного диска
  • M51.3 Другая уточненная дегенерация межпозвоночного диска
  • M51.4 Узлы Шморля
  • M51.8 Другое уточненное поражение межпозвоночного диска
  • M51.9 Поражение межпозвоночного диска неуточненное

M53 Другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках

  • M53.0 Шейно-черепной синдром
  • M53.1 Шейно-плечевой синдром
  • M53.2 Спинальная нестабильность
  • M53.3 Крестцово-копчиковые нарушения, не классифицированные в других рубриках
  • M53.8 Другие уточненные дорсопатии
  • M53.9 Дорсопатия неуточненная

M54 Дорсалгия

  • M54.0 Панникулит, поражающий шейный отдел и позвоночник
  • M54.1 Радикулопатия
  • M54.2 Цервикалгия
  • M54.3 Ишиас
  • M54.4 Люмбаго с ишиасом
  • M54.5 Боль внизу спины
  • M54.6 Боль в грудном отделе позвоночника
  • M54.8 Другая дорсалгия
  • M54.9 Дорсалгия неуточненная