Истории: педиатрия

Анамнез.

А. Общий: родилась 2 ребенком, массу тела при рождении не знает, наследственность не отягощена, бытовые условия без особенностей в пределах нормы, перенесла: ветря-ную оспу, коревую краснуху, ОРВИ, ангину, апендэктомию в 2002, аллергический анамнез не отягощен.Б. Специальный:1. Менструации: начались с 13 лет, по 4 дня, через 22 дня, безболезненны, цикл установился через 3 месяца.2. Половая жизнь: с 14 лет, брак не зарегестрирован, отец ребенка здоров (алкоголизмом, туберкулёзом и венерическими заболеваниями не страдает).3. Гинекологических заболеваний нет.4. Беременность II, 40 недель, роды I. В 2000 году медицинский аборт, без ослож-нений (беременность: 21 неделя) по желанию женщины.5. Течение настоящей беременности:• Дата последней менструации: 6.04.02-10.04.02• Течение первой половины беременности: Токсикоз, лечение амбулатор-ное.• Дата первого шевеления плода: 16.08.02• Течение второй половины беременности: 22 неделя угроза выкидыша, лечение в роддоме (папаверин, кокарбоксилаза, глюкоза, бриканил, вита-мин Е).• Первое посещение женской консультации: 10.06.02., срок беременности: 9-10 недель, посетила 14 раз.• Прибавка массы тела за беременность: 16 кг.

Объективное исследование.

А. Общее.1. Общее состояние удовлетворительное, рост 159 см., вес 81,3 кг, нормостенического телосложения, температура тела 36,6о, отеки отсутствуют, кожные покро-вы в области белой линии живота, на сосках и околососковых кружках пигме-тирована.2. Психоневрологический статус без особенностей.3. Органы кровообращения: без особенностей, А.Д.-120/80, тоны сердца ясные, шумов нет, артерии мягкие, упругие, артериальный пульс одинаковый на обеих руках, хорошего наполнения, равномерный, ритм правильный, частота –80 уда-ров в минуту. 4. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, болевых ощущений и сухости в носу нет, выделений нет, болей в грудной клетке нет, голос чистый. Нормостеническая форма грудной клетки, частота дыхательных движений18, отеки отсутствуют, грудной тип дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, ригидность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон и не изменено. При перкуссии звук ясный легочный, симметричный с обеих сторон. Аускультация: дыхание везикулярное симметричное с обеих сторон, хрипов нет.5. Аппетит сохранен, непереносимости продуктов нет, сухости во рту и неприят-ного привкуса нет, глотание свободное; изжога, отрыжка, тошнота, рвота, ме-теоризм отсутствуют, отхождение газов свободное, стул нормальный без осо-бенностей. Трещины губ и заеды отсутствуют, слизистая розового цвета, без нарушений целостности, зубы без особенностей, язык чистый, влажный, без налета, запах изо рта отсутствует. Печень и кишечник без особенностей.Б. Специальное.1. Наружное акушерское обследование:• Живот- форма овоидная (яйцевидная), окружность живота –107, вы-сота дна матки-38• Положение плода продольное, I позиция, передний вид, затылочное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз.• Сердцебиения плода прослушиваются ниже пупка слева, ясные, рит-мичные, 134 в минуту.• Наружные размеры таза: 25-29-34-20, индекс Соловьёва-16,5; размеры ромба Михаэлиса- продольный размер-13, поперечный-10, величина лонного угла- 100о.• Характер родовой деятельности: схватки через 4-5 минут по 20-25 се-кунд, средней силы, умеренно болезненные.• Открытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру: на 2 поперечных пальца (4 см.)• Предполагаемая масса плода: 3400-3800.• Предполагаемый срок беременности и родов: -по последней менструации (6.04.02.-3мес+7 дней): 13.01.03.-40 недель-по первому шевелению плода (16.08.02+5 1/2): 16-17.01.03.-40 недель -по первой явке в ЖК (10.06.02 – срок 9-10 недель): 6.01.03.-40 недель. -по УЗИ (5.12.02- срок 35 недель): 9.01.03-40 недель-по времени зачатия: не знает-по высоте стояния дна матки над лоном (38 см): 39-40 недель-по формуле Скульского: X=((Lx2)-5)/5, L-27,5 40 недель

Влагалищное исследование 

(11.01.03 в 17.00-время поступления в родильный зал): Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Про-межность нормальной высоты. Влагалище нерожавшей, перегородки во влагалище нет, стриктур и рубцовых изменений нет. Шейка сглажена, края тонкие, открытие маточного зева на 4 см., плодный пузырь цел, плоский; вскрыт, излилось 100 мл. светлых вод; предлежит головка вне плоскости вхо-да в малый таз; стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спе-реди, большой справа сзади; ёмкость таза удовлетворительная, сd-13 cм, cv-11 см.

Форма медицинской карты

До 2015 года учреждениями здравоохранения использовались унифицированные формы, утвержденные еще в СССР, несмотря на то, что соответствующий приказ утратил силу еще в 1988 году. Но их нормативное обновление в течение почти тридцати лет не производилось.

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее – Приказ №834н) введена новая форма медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (№ 025/у) (приложение № 1 к Приказу 834н).

Следует отметить, что этим Приказом предусмотрены требования не только к обычной бумажной амбулаторной карте пациента, но и к её электронной форме. П. 2.1 Приложения 2 к Приказу 834н устанавливает порядок формирования медицинской карты амбулаторного пациента в формате электронного документа, который удостоверяется усиленной квалифицированной электронной подписью врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов

Однако необходимо принять во внимание, что данный порядок до настоящего времени не утвержден. Проект советующего приказа Минздрава России доступен для общественного обсуждения, ознакомится с ним можно на федеральном портале проектов нормативных правовых актов

Как только приказ вступит в силу, электронный документооборот в медицинских организациях станет полностью ззаконодательно урегулированным. При этом, как было отмечено выше, главным условием правомерности ведения электронной карты будет являться наличие у всех врачей, оказывающих помощь, усиленных квалифицированных электронных подписей.

Общие правила ведения медицинской кары амбулаторного пациента

  1. Все записи в карте должны вносится в хронологической последовательности.
  2. Заполняются все графы, предусмотренные соответствующим пунктом формы 026/у.
  3. В карте отражается факт получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство либо информированного отказа от него (которые должны присутствовать в виде отдельного документа на бумажном носителе или в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи пациента).
  4. Записи вносятся в карту при каждом посещении пациента с указанием даты и времени.
  5. Записи производятся на русском языке. Исключение могут составлять записи наименований лекарственных средств на латинском языке.
  6. Не допускается небрежное ведение записей и использование сокращений.
  7. Если при внесении записей в карту врач допустил ошибку, то исправления делаются незамедлительно, аккуратно и удостоверяются подписью врача. Дополнительное заверение не требуется. Рекомендуется вносить исправления таким образом, чтобы при необходимости возможно было прочесть ошибочную запись.
  8. При необходимости внести дополнительную запись, указываются ее дата и время и ставится подпись врача.

Особенности хранения медицинской карты рассмотрены нами в заметке «Правила хранения амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)», а особенности ознакомления пациента и его родственников с амбулаторной медицинской картой — в статьях:

  • Порядок ознакомления пациентов с медицинской документацией;
  • Вопросы предоставления родственникам информации о здоровье пациента.

План ведения родов.

С учетом молодого возраста роженицы (19 лет), первых родов, нормальных размеров таза (25-29-34-20), предположительно среднего по величине плода (приблизительно 3400), продольного положения, затылочного предлежания плода с головкой прижатой ко входу в малый таз, но наличия медицинского аборта в анамнезе, а также отягощен-ного акушерско- гинекологического анамнеза (в первой половине беременности- ток-сикоз, во второй половине на 22 неделе угроза выкидыша, перенесенные во время бе-ременности заболевания: ОРЗ, хронический гайморит) роды вести per vias naturalis с профилактикой внутриутробной гипоксии плода, кровотечения в третьем периоде ро-дов.

Биомеханизм данных родов.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути, называется биомеханизмом Родов. Плод при данных родах находился в продольном положении, затылочном пред-лежании, первой позиции, переднем виде. Различают 5 моментов родов.1. Сгибание головки.(flexio capitis)2. Опускание головки.3. Внутренний поворот головки кпереди, или правильная ротация.(rotatio capitis interna normalis)4. Разгибание головки. (extensio, deflexio, capitis)5. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.(rotatio trunci inter-na et capitis externa)Первый момент – сгибание головки плода. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец. А через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется «рычаг», на конце короткого плеча которого находится заты-лок, а длинного — лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления переда-ется, прежде всего, на затылок — короткое плечо «рычага». В результате во входе в малый таз головка совершает движение вокруг воображаемой поперечной оси, в результате которого подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается во вход в малый таз, малый родничок располагается ниже большого. При дальнейшем продвижении по родовому каналу малый родничок следует по проводной оси таза, являясь ведущей точкой. Ведущей (проводной) точкой называется та точка плода, которая первой опускается во вход малого таза, следует проводной оси таза и первой показывается при рождении. Сгибание головки приводит к относительному уменьшению предлежащей части плода. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таза более свободно, своим наи-меньшим, малым косым размером, диаметр которого составляет 9,5 см, с окружно-стью в 32 см.Второй момент опускание головки в полость таза. Головка опускается до пере-хода из широкой части в узкую, где встречает сопротивление со стороны последней, в результате чего осуществляется внутренний поворот головки.Третий момент- внутренний поворот головки. Он начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Го-ловка плода одновременно с поступательным движением поворачивается вокруг про-дольной оси. При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лонному сочлене-нию, а личико — кзади, к крестцу.Четвертый момент — разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Согнутая головка достигает тазового дна, мышцы и фасции тазового дна оказывают сопротивле-ние ее дальнейшему продвижению. В результате головка отклоняется к месту наименьшего сопротивления — вульварному кольцу, вращается вокруг воображаемой поперечной оси, отклоняется кпереди — разгибается. Головка врезывается, прорезыва-ется и рождается. Размер прорезывания малый косой-9,5 см. родовая опухоль образует-ся в области малого родничка. Форма головки: долихоцефалическая. Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой. В начале под лонную дугу подходит переднее плечико, после фиксации которого туло-вище сгибается в шейно-грудном отделе, при этом рождается заднее плечико. После рождения легко рождаются туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери в зависимости от позиции плода: при первой позиции – к правому бед-ру, при второй позиции – к левому.

Течение и ведение послеродового периода.

13.01.03.-2 сутки после родов.Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 ударов в минуту. АД-120/80 мм. рт. ст. Молочные железы и соски без особенностей. Матка на 14 см. выше лона, плот-ная. Выделения кровянистые, умеренные. Швы в пределах нормы. Назначения — внут-ривенно: глюкоза 40% — 20 ml, витамин С 5% — 5 ml; внутримышечно: витамины В1, В6 по 1 ml, но-шпа 2 ml.14.01.03.-3 сутки после родов.Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 ударов в минуту. АД-120/80 мм. рт. ст. Молочные железы и соски без особенностей. Матка на 12 см. выше лона, плот-ная. Выделения кровянисто-серозные, умеренные. Швы в пределах нормы. Назначения: стол №15, туалет швов, очистительная клизма, душ. Внутривенно: глюко-за 40% — 20 ml, витамин С 5% — 5 ml; внутримышечно: витамины В1, В6 по 1 ml, но-шпа 2 ml.

Эпикриз родов.

Тараскина Елена Александровна, 19 лет, поступила в родильное отделение 11.01.2003 в 7 ч. 35 минут (пришла самостоятельно) с жалобами на тянущие боли снизу живота, незначительные светлые выделения. Ей было проведено влагалищное исследование: шейка кзади, до 2 см., зев закрыт, через свод головка. Ёмкость таза удовлетворитель-ная. Поставлен диагноз: Беременность II, 40 недель положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Роды I срочные. Схватки нача-лись в 12.00, амниотомия произведена в 17.00, отошли воды в количестве 100 мл, светлые. Полное открытие в 23.00, начало потуг в 23.20, ребенок родился в 23.55.живой, пол- мужской, масса тела-3270, рост 51 см. Через 5 минут самостоятельно отделился и выделился послед (по Шульцу), осмотрен: цел, с очагами кальциноза, оболочки все выделились. Околоплодные воды зеленые с примесью мекония. Родовой путь осмотрен: края шейки тонкие, дряблые, под инструментами расползаются. Передняя губа разволокнена, разрывы на 9, 13, 15, 18 часах. Ушиты кетгутовыми швами под внутривенным наркозом. Глубокий разрыв задней стенки влагалища и про-межности I степени. Ушиты кетгутовыми швами. Наложено 10 швов. Кровопотеря 300,0, АД-110/70 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту. Через 2 часа родильница была переведена в послеродовое отделение. Был выставлен окончательный диагноз: Беременность II, 40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Роды I, срочные. Плоский плодный пузырь. Амниотомия, родостимуляция. Разрывы шейки матки I ст., задней стенки влагалища, промежности I степени. В настоящее время находиться в послеродовом отделении роддоме №4.Рекомендации по гигиене послеродового периода.1. Родственники должны проявлять особую заботу о возвращающейся из роддома матери с младенцем.2. Необходимо провести генеральную уборку в квартире, заранее приобрести предметы ухода за новорожденным.3. В течение послеродового периода спать днем, так как ночью придется ухажи-вать за младенцем.4. Необходимо следить за чистотой тела: • Ежедневно — душ;• Ежедневно – обмывание теплой водой до пояса. Молочные железы моются с мылом дополнительно. Для обтирания выделяется особое полотенце.• Необходимо подмывать наружные половые органы кипяченой водой 2 раза в день, тщательно вымывать перед и после подмывания руки.• Перед сном мыть ноги.5. Менять постельное бельё следует не реже 1 раза в неделю, нательное чаще.6. Для поддержания молочных желез следует носить лифчик с чашечками, чтобы не сдавливать грудь. Менять его следует ежедневно.7. Спать надо в отдельной постели, поверх простыникласть клеенку и поверх неё подстилку из мягкой проутюженной ткани, которую надо менять ежедневно.8. Пища родильницы должна быть полноценной (содержать достаточное количе-ство питательных веществ). Кормящие женщины не должны употреблять спирт-ных напитков и острых приправ. Разрешается пить молоко, некрепкий сладкий чай.9. Половая жизнь возможна только спустя 2 месяца со дня рождения ребенка и по-сле разрешения врача. Беременность во время кормления ребенка не желательна.10. Физические упражнения в пределах нормы рекомендуются всем здоровым жен-щинам после родов. Необходимо постепенно включаться в работу.

Рецептура.

Rp.: Sol. Dibazoli 1% pro inject 10ml D.t.d. № 10 S. Вводить в/в по 2 мл при гипертоническом кризе.#Rp.: Таb. Papaverini hydrochloridi 0,04 №50 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день. Гипотензивное#Rp.: Таb. Furasemidi 0,04 №80 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке до еды утром. Диуретик#Rp.: Oxytocini pro inject 1 ml Стимулятор матки ( 1 ml= 5 ED) D.t.d. № 10 S. Вводить в/в капельно разведя в 400 мл. раствора глюкозы.Rp.: Sol. Glucosae 5%- 400,0 D.S. Разводить Окситоцин.#Rp.: Dr. «Hendevitum” №80 Витамины. D.S. Принимать внутрь по 1 драже 2 раза в день.#Rp.: Dr. «Ferroplex” №50 Противоанемическое средство D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды.#Rp.: Тinct. Valerianae 30 ml. Седативное D.S. Принимать внутрь по 30 капель 3 раза в день.#Rp.: Sol. Sulfacili natrii 30% -10 ml. Сульфаниламид D.S. Закапывать по 2 капли 2 раза в каждый глаз (2 раз через 2 часа) для профилак-тики офтальмобленнореи.#Rp.: Sol. Synestroli 2%-3 ml. Гормональное D.S. вводить в/м по 1 мл в сутки.#Rp.: Таb. Ampicillini 0,25 №40 Антибиотик. D.S. Принимать внутрь по 2 таблетке 4 раза в день за час до еды.#магния сульфат по БровкинуRp: Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10mlD.S.: Вводить по 10 мл в/м через 3 часа ( 3 инъекции).

Ещё истории болезни

  • История родов Диагноз: беременность 1, 40недель, роды 1 (продольное положение плода, первая позиция, передний вид затылочного вставления)
  • История родов Беременность третья, 39-40 недель, роды первые, 1 период родов, предлежит головка, прижата к входу в малый таз, осложнения бер
  • ИСТОРИЯ РОДОВ Беременность 39-40 недель, поздний гестоз, отечный вариант. Крупный плод?
  • ИСТОРИЯ РОДОВ — Первые своевременные роды при беременности 39-40 недель Патологический прелиминарный период, трещины слизистой спайки губ
  • ИСТОРИЯ РОДОВ — Вторые своевременные роды беременность 40 недель.Дородовое излитие околоплодных вод.Плотное частичное прикрепление плацент

рассказать друзьям