Здравоохранение России: 2018–2024 гг.

Оглавление

Специфика привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи

Проблема изучения функционирования национальных систем здравоохранения и обобщения опыта зарубежных стран является крайне актуальной для теории и практики государственного управления. В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Количество и качество ресурсов, выделяемых обществом, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяются сложной системой экономических, политических и других отношений, которые исторически сложились в стране.

Наличие в той или иной стране соответствующей системы здравоохранения определяется многими обстоятельствами, но при всех различиях в системах здравоохранения различных стран, выражающие их экономические модели, могут быть обозначены в зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах. Поэтому несмотря на многообразие конкретных форм организации системы охраны здоровья населения и специфику экономических отношений в этой сфере жизнедеятельности общества, можно выделить ряд параметров, отражающих общность развития, присущую разным странам. К числу таких параметров, выражающих основные черты системы здравоохранения, ее главные экономические характеристики, можно отнести:

  • отношения собственности;
  • способы финансирования (получения ресурсов);
  • механизмы стимулирования медицинских работников (производителей) и населения (потребителей);
  • формы и методы контроля объема и качества медицинской помощи.

Теневые платежи в сфере здравоохранения

Официальные данные о платных услугах, оказанных в медучреждениях, позволяют рассчитать расходы граждан на уровне 1,5%, что значительно меньше реального показателя. По мнению экспертов, реальный рынок частных медицинских услуг достигает уровня 15%-30% от общего количества расходов на здравоохранение. По приблизительным оценкам только за период 2005-2008 годов оборот средств теневой медицинской экономики увеличился приблизительно вдвое с 77 млрд р. до 140 млрд р. В первую очередь, эксперты связывают рост объемов теневой экономики с увеличением цен на платные медицинские услуги.

Бухгалтерские записи по учету средств от предоставления платных услуг

 N п/п
          Операция
        Дебет
       Кредит
 I
                         Бюджетные учреждения
 1
Начисление доходов за       реализованную продукцию,    выполненные работы,         оказанные услуги в рамках   видов деятельности          учреждения, предусмотренных уставными документами
220500000           "Расчеты по доходам"(220521560 -        220531560,          220571560 -         220575560)
240110100          "Доходы            хозяйствующего     субъекта"          (240110120,        240110130,         240110172)
 2
Поступление доходов:
2.1
на лицевой счет в органе    Казначейства
220111510           "Поступления        денежных средств    учреждения на       лицевые счета в     органе казначейства"
220500000          "Расчеты по        доходам"           (220521660 -       220531660,         220571660 -        220575660)
2.2
в кассу учреждения
220134510           "Поступления средствв кассу учреждения"
220500000          "Расчеты по        доходам"           (220521660 -       220531660,         220571660 -        220575660)
 II
                        Автономные учреждения
 1
Начисление доходов:
1.1
за реализованную готовую    продукцию (товары),         выполненные работы,         оказанные услуги, в рамках  видов деятельности          учреждения, предусмотренных уставными документами,      отражается по дебету счета икредиту счета
220530000           "Расчеты по доходам от оказания платных работ, услуг"
240110130          "Доходы от оказанияплатных услуг"
1.2
от аренды имущества         автономного учреждения,     переданного арендаторам     согласно заключенным        договорам
220520000           "Расчеты по доходам от собственности"
240110120          "Доходы от         собственности"
1.3
от операций с активами
220570000           "Расчеты по доходам от операций с       активами"
240110172          "Доходы от операцийс активами"
 2
Поступление доходов
2.1
на лицевой счет в органе    Казначейства
220111000           "Денежные средства  учреждения на       лицевых счетах в    органе казначейства"
220530000          "Расчеты по доходамот оказания платныхработ, услуг",     220520000          "Расчеты по доходамот собственности", 220570000          "Расчеты по доходамот операций с      активами"
2.2
в кассу учреждения
220134000           "Касса"
III
                         Казенные учреждения
 1
Начисление доходов
220531560           "Уменьшение         дебиторской         задолженности по    доходам от оказания платных работ,      услуг"
240110130          "Доходы от оказанияплатных услуг"
 2
Поступление денежных средств
2.1
на лицевой счет в органе    Казначейства
020111510           "Поступления        денежных средств    учреждения на счета в органе            казначейства"
220531660          "Уменьшение        дебиторской        задолженности по   доходам от оказанияплатных работ,     услуг"
2.2
на счет в кредитной         организации
020121510           "Поступления        денежных средств    учреждения на счета в кредитной         организации"
220531660          "Уменьшение        дебиторской        задолженности по   доходам от оказанияплатных работ,     услуг"
2.3
в кассу учреждения
020134510           "Поступления средствв кассу учреждения"
220531660          "Уменьшение        дебиторской        задолженности по   доходам от оказанияплатных работ,     услуг"

Объем и структура государственных расходов на здравоохранение в 2017 г.

В 2017 г. общие государственные расходы на здравоохранение предусмотрены в сумме 3035,4 млрд руб. Расходы федерального бюджета составят 13% (380,6 млрд руб.) от общих государственных расходов на здравоохранение, расходы ФОМС – 57% (1735,0 млрд руб.), расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ – 30% (919,8 млрд руб.).

Структура общих государственных расходов на здравоохранение по источникам представлена на рис.2.

Рисунок 2. Структура общих государственных расходов на здравоохранение в РФ

Запланированные государственные расходы на здравоохранение на 2017 г. (3035,4 млрд руб) на 183 млрд руб. (или на 6,4%) больше, чем было запланировано на 2016 г. (2852,7 млрд руб.). С учетом инфляции на 2017 г., представленной в прогнозах социально-экономического развития РФ – по базовому варианту она составляет 4,0%, в реальных (сопоставимых) ценах эти расходы возрастут только на 2,1%. Однако по сравнению с 2013 г. в 2017г. государственные расходы на здравоохранение сократятся на 8,6% в реальных ценах (см. таблицу).

Планирование фонда заработной платы

Планирование расходов бюджета на 2020 г. начнем с определения фонда заработной платы работников медицинской организации.

Для этого просчитаем нормативную потребность персонала в зависимости от доведенных объемов медицинской помощи на плановый год по порядкам оказания медицинской помощи.

При планировании фонда оплаты труда на первом этапе определим число должностей медицинского персонала в соответствии со штатными нормативами (сейчас они являются рекомендательными) и исходя из объема работы медицинской организации и ее подразделений.

Приказ применяется при формировании плана финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения начиная с плана финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения на 2020 год (на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов). Ранее применялся Приказ Минфина России от 28.07.2010 № 81-н.

Абзац 2 п. 17 Требований к составлению ПФХД.

Пункт 45 Требований к составлению ПФХД.

Средства от оказания платных услуг

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. С 1 января 2013 г. при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

  • на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;
  • при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
  • гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
  • при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг.

Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам установлены Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 N 27 . Кроме того, к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 .

Расчеты за оказанные услуги могут осуществляться как безналичным способом путем перечисления средств на счет медицинской организации, так и наличными в кассу учреждения. При осуществлении наличных расчетов учреждение использует контрольно-кассовую технику либо квитанцию (ф. 0504510) .

Бухгалтерские записи по учету средств от предоставления платных услуг представлены в табл. 3.

Таблица 3

Бюджетные ассигнования

Согласно ст. 69.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации к бюджетным ассигнованиям на оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ) относятся ассигнования:

  • на обеспечение выполнения функций казенных учреждений, в том числе по оказанию государственных (муниципальных) услуг (выполнению работ) физическим и (или) юридическим лицам;
  • предоставление субсидий бюджетным и автономным учреждениям, включая субсидии на возмещение нормативных затрат, связанных с оказанием ими государственных (муниципальных) услуг (выполнением работ) физическим и (или) юридическим лицам;
  • предоставление субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, в том числе в соответствии с договорами (соглашениями) на оказание указанными организациями государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ) физическим и (или) юридическим лицам;
  • осуществление бюджетных инвестиций в объекты государственной (муниципальной) собственности (за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий);
  • закупку товаров, работ и услуг для государственных (муниципальных) нужд (за исключением бюджетных ассигнований для обеспечения выполнения функций казенного учреждения).

Государственные бюджетные и автономные медицинские организации получают бюджетные ассигнования в виде субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания по выполнению государственных (муниципальных) услуг по оказанию бесплатной медицинской помощи исходя из объема и предельных цен (тарифов).

Приказом Минфина России и Минэкономразвития России от 29.10.2010 N 138н/528 утверждена Примерная форма соглашения о порядке и условиях предоставления субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания .

Кроме того, эти учреждения могут получать из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации субсидии на иные цели, а также бюджетные инвестиции. Порядок санкционирования расходов федеральных бюджетных учреждений, источником финансового обеспечения которых являются целевые субсидии, не связанные с возмещением нормативных затрат на оказание государственных услуг, определен Приказом Минфина России от 16.07.2010 N 72н . Целевые субсидии учитываются на отдельном лицевом счете, открываемом учреждению в органе Федерального казначейства.

Государственные казенные учреждения финансируются на выполнение своих функций, в том числе:

  • на оплату труда работников казенных учреждений, командировочные и иные выплаты в соответствии с трудовыми договорами (служебными контрактами, контрактами) и законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и муниципальными правовыми актами;
  • оплату поставок товаров, выполнения работ, оказания услуг для государственных (муниципальных) нужд;
  • уплату налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации;
  • возмещение вреда, причиненного казенным учреждением при осуществлении его деятельности.

Бюджетные ассигнования поступают на счета, открытые в органе Казначейства. Порядок открытия и ведения таких счетов определен Приказом Федерального казначейства от 07.10.2008 N 7н .

Учет поступающих средств осуществляется в соответствии с положениями Инструкций по ведению учета учреждений .

Источники финансирования здравоохранения в РФ и СССР

В финансировании системы здравоохранения принимают участие бюджеты всех уровней, граждане, международные организации и средства, вырученные в результате медицинского страхования. Наполнение бюджетов происходит за счет уплаты налогов всеми хозяйствующими субъектами РФ (на прибыль, добавленную стоимость, размещения внутреннего займа, лотерей и подоходного налогов).

В СССР потребности системы здравоохранения удовлетворялись за счет средств государства, профсоюзов, колхозов и предприятий. В силу постепенного сокращения расходов на здравоохранение (12,31% бюджета в 1970 г. и 9,12% в 1987г.), поддерживать приемлемый уровень финансирования удавалось за счет хозяйствующих объектов.

Анализ расходов федерального бюджета и консолидированных бюджетов субъектов РФ

Расходы федерального бюджета в 2017 г. по сравнению с 2016 г. возрастут только на 2% в текущих ценах, в реальных ценах сократятся на 2,3%, а по сравнению с 2013 г. – на 41%.

Следует учитывать, что при сравнении расходов федерального бюджета в 2013–2017 гг. их необходимо приводить в сопоставимые значения с учетом включения или исключения расходов на высокотехнологичную медицинскую помощь (см. таблицу).

Расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ в 2017 г. по сравнению с 2016 г. сохранятся практически на том же уровне в реальных ценах. Однако в регионах РФ ежегодно складывается дефицит финансирования территориальных программ, финансируемых за счет средств этих бюджетов. Например, в 2015г., по данным Счетной палаты, этот дефицит составил 127 млрд руб. Соответственно на эту сумму населению не оказана медицинская помощь. Покрытие дефицита за 2016 г. необходимо дополнительно учитывать в расходах 2017г.

Планирование расходов учреждения

Расходы планируем в разрезе статей экономической классификации.

При расчетах учитываем:

• произведенные на начало финансового года авансы по договорам (контрактам, соглашениям);

• суммы излишне уплаченных или излишне взысканных налогов, пеней, штрафов;

• принятых и не исполненных на начало финансового года обязательств.

Если учреждение не собирается осуществлять отдельные расходы, оставлять пустые таблицы-обоснования по ним не нужно.

Детализация расходов и правила расчета сумм приведены в п. 24–43 Требований к составлению ПФХД.

Из этих норм следует, что таблиц-обоснований должно быть много: только основных групп расходов насчитывается семь (оплата труда с начислениями, компенсационные выплаты персоналу, не предусмотренные фондом оплаты труда, уплата налогов и пр.), а одна из них (расходы на закупки) включает в себя еще десять видов расходов. При этом орган-учредитель может обязать учреждение отражать расходы в разбивке по источникам финансирования.

Как и в случае с доходами, по каждой группе расходов нужно составить общую таблицу-обоснование, а детали расчетов отражать в отдельных таблицах.

Свод расчетов по расходам в рамках государственного задания на 2020 г. представлен в табл. 2.

Анализируя данные табл. 2, мы видим, что план по расходам соответствует плану по доходам.

На заработную плату работникам медицинской организации планируется направить 46,9 % (680,0 / 1450,69 × 100 %).

Налоги во внебюджетные государственные фонды (пенсионный, фонд страхования, в фонд социального страхования) — 30,2 % от фонда заработной платы, что составит:

680,00 тыс. руб. × 30,2 % = 207,06 тыс. руб.

На приобретение лекарственных препаратов и материалов, применяемых в медицинских целях, планируется направить:

238,63 / 1450,69 × 100 % = 16,4 %,

на оплату коммунальных услуг:

200,00 / 1450,69 × 100 % = 13,8 %;

на увеличение стоимости продуктов питания — только 8,2 % (125,00 / 1450,69 × 100 %).

Динамика объемов медицинской помощи, оказываемой населению РФ бесплатно, с 2013 по 2015 г.

Сокращение объемов государственных расходов с 2013 по 2015 г. уже привело к снижению обеспеченности врачами, стационарными койками и объемами медицинской помощи, оказываемой населению РФ бесплатно. Так, число врачей, работающих в государственных и муниципальных медицинских организациях, снизилось на 25,5 тысяч, или на 7,5%. При этом большинство из них работает с максимально допустимым коэффициентом совместительства – 1,5, т.е. их дальнейшее сокращение приведет к снижению возможности обслуживать имеющиеся потоки пациентов. Число стационарных коек снизилось на 83 тыс., соответственно уменьшились и объемы медицинской помощи (рис. 3). Объемы посещений поликлиник с профилактической целью снизились на 7%, обращения по поводу заболеваний – на 25%, вызовы скорой медицинской помощи – на 12%, случаи госпитализации в стационар – на 12%. При этом количество больных людей в стране не уменьшилось.

Условия для достижения ОПЖ, равной 78 годам, к 2024г.

Их три: снижение потребления алкоголя и табакокурения, увеличение финансирования здравоохранения и эффективное расходование средств отрасли.

Расчеты ВШОУЗ показали, что при выполнении базовых условий (снижение потребления алкоголя на 40%, рост ВВП на 1,5% ежегодно, как запланировано прогнозами Минэкономразвития) для достижения к 2024 г. ОПЖ, равной 78 годам, государственные расходы на здравоохранение должны поэтапно вырасти в 1,4–1,5 раза в ценах 2016 г. (в 2 раза в текущих ценах).

Эти средства должны пойти на реализацию вышеназванных приоритетов. Следует отметить, что увеличение государственного финансирования здравоохранения – это необходимое условие достижения целей, но далеко не достаточное. Дополнительные средства только в том случае дадут ожидаемый результат, если оперативное управление ими будет эффективным. Даже обоснованные приоритеты не приведут к результату, если руководящие кадры не будут владеть современными управленческими технологиями.

Сегодня здравоохранением РФ руководят врачи. Но успешно управлять лечением одного пациента еще не означает, что также успешно можно управлять потоками сотен и тысяч больных, проходящих лечение в медицинских учреждениях, или десятками миллионов пациентов на уровне системы здравоохранения страны.

Обучение руководящих кадров придется срочно поднять на принципиально новый уровень. Сегодня состояние российского здравоохранения таково, что у отрасли нет запасов прочности, чтобы новые руководители учились на рабочих местах методом проб и ошибок.

Что касается определения выбора конкретных технологий лечения (например, будем ли лечить с помощью робототехники, теми или иными инновационными лекарствами, использовать методы персонифицированной медицины и т.п.), это счетные вопросы, которые можно определить с помощью медико-экономического анализа.

В завершение следует отметить, что успех в лечении пациентов будет достигнут только в том случае, когда мы восстановим доверие и взаимное уважение между врачами и пациентами. Это важнейшая управленческая задача, и для ее решения в обществе необходимо культивировать уважение к медицинским работникам, их тяжелому и высокоответственному труду, а со стороны системы здравоохранения мы должны гарантировать пациентам качественную и безопасную медицинскую помощь.

Улумбекова Гузель Эрнстовна – доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)

Медицинская услуга как товар и специфика финансирования здравоохранения

Хотя основной целью здравоохранения является именно здоровье человека, попытка рассмотреть его как товар очень проблематична. В связи с этим как товар предлагается рассматривать медицинские услуги, а систему здравоохранения – как организованную деятельность, в ходе которой осуществляется производство этих услуг. В рыночной модели медицинские услуги рассматриваются как любой другой товар, который может быть куплен или продан в соответствии с классическими законами рынка (то есть с минимальным учетом его социальной специфики). Как уже отмечалось, типичным примером рыночной модели является рынок медицинских услуг США. Сфера здравоохранения здесь представлена развитой системой частных медицинских учреждений и коммерческим медицинским страхованием, где врачи являются продавцами медицинских услуг, а пациенты – их покупателями. Такой рынок наиболее приближен к свободному рынку и обладает всеми его преимуществами и недостатками.

Из-за острой конкуренции создаются условия роста качества, поиска новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка. Это определяет положительные стороны рыночной модели здравоохранения. Рыночная модель организации системы здравоохранения – одна из самых качественных, но, в то же самое время, – эта одна из наиболее дорогих моделей.

США – пример рыночной модели финансирования здравоохранения

Чисто экономический вклад здоровья как одного из важнейших параметров труда в экономику США оценивается на уровне 10% от ВВП, то есть в сотни миллиардов долларов, но затраты на обслуживание охраны здоровья еще выше и составляют 14% от ВВП.

Однако, с другой стороны, недостаточного учета специфики рассматриваемого вида товара (неограниченность спроса на него, монополизм продавца и т.п.) обусловливает чрезмерный рост затрат на медицину; невозможность осуществления государственного контроля, трудности с установлением приоритетов между здравоохранением и другими отраслями экономики; возможность возникновения кризисов перепроизводства и стимулирование поставок неоправданных услуг; предпосылки для нечестных способов конкуренции; чрезмерное влияние рекламы и, самое главное, неравный доступ к медицинской помощи.

Кроме того, в системе здравоохранения, организованной на рыночных принципах, не обеспечиваются социальные гарантии населения в получении медицинских услуг. Рыночная модель не обладает свойством доступности для всех слоев своих граждан. Наблюдается также крайняя неравномерность в потреблении медицинских услуг, которая тесно коррелирует с дифференциацией доходов.

Платные услуги в финансовой структуре здравоохранения

В 2017 году платными считаются услуги, которые оплачиваются за счет граждан, работодателей или других источников на основании договоров. Платные услуги могут быть оказаны в разных объемах (полном и частичном). Начиная с 2005 г. и до 2008 наблюдалось постепенное увеличение доли платных услуг со 109,8 млрд р. до 208,1. млрд р. Принципиальным новшеством в законодательстве РФ было разрешение на оказание платных услуг медучреждениями в следующих случаях:

  • Если объемы медицинских услуг превышают размеры, оговоренные законодательством;
  • Если пациент требует сохранения анонимности (кроме случаев, указанных в законодательстве);
  • Если медицинские услуги оказываются иностранцам;
  • В случае обращения граждан по собственной инициативе без выполнения всех требований законодательства к оформлению процедуры оказания медицинской помощи.

Если пациент отказывается от платных услуг, то это не может стать основанием для уменьшения гарантированных государством объемов и видов помощи. Что касается медпомощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и беженцам, то они гарантированно должны получать скорую и неотложную медицинскую помощь. Плановая же оказывается в соответствии с нормативно-правовыми актами РФ.

Свежие записи

  • Особенности психологии как науки и ее задачи
  • Общее понятие об интеллекте
  • Общая характеристика мотивационной сферы человека
  • Диагностика избирательности внимания
  • Конфликты как борьба животных за жизненные ресурсы
  • Предмет и метод педагогической конфликтологии
  • Социальная экология – наука и учебный предмет в профессиональной подготовке специалистов социальной работы
  • Анализ конкретных случаев терапии
  • Развитие отечественной психологии в 19 в
  • Основные принципы и методы управленческой психологии 2
  • Совладание с трудными жизненными ситуациями
  • Методические указания для проведения практических занятий по разделам 1–3 дисциплины «Психология»
  • по курсу «Психология» 2
  • Психиатрия — Билеты с ответами
  • Психология профессионализма. 2011/12

Что изменилось в системе ОМС в 2021 году

Новые правила работы страховых компаний отразились на деятельности медицинских организаций в системе ОМС в 2021 году.


Как работала система ОМС до 2021 года

  1. Медучреждение принимало пациента и выставляло счет страховщику. ФФОМС перечисляло на счёт поликлиники финансовое возмещение.
  2. За посреднические функции страховщик получал из системы финансирования ОМС премию в размере 1-2% возмещения.
  3. Страховщик следил за качеством услуг, разрешал конфликты между врачами и больным в случае причинения вреда и так далее.


Как работает ОМС с 1 января 2021 года

Правительство значительно урезало полномочия страховых медицинских организации в системе ОМС. Теперь расчетами с медицинскими организациями и контролем качества лечения занимается непосредственно ФФОМС. Обязанность предъявлять претензии в случае причинения вреда пациенту берет на себя также ФФОМС. Вознаграждение страховых медицинских организаций в системе ОМС будет уменьшено до 0,8-1,1% в связи с уменьшением их непосредственных функций и полномочий.

Основные модели финансирования системы здравоохранения

Все существующие системы здравоохранения сводятся к трем основным моделям. Однозначных общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров даются специалистами в основном одинаково:

  • платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;
  • государственная медицина с бюджетной системой финансирования;
  • система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко первая модель представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения – частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания. Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования.

Вторая модель характеризуется значительной ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Вторая модель с 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, бюджетной, госбюджетной.

Третью модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется, в первую очередь, наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Наиболее ярко третья модель представлена здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии. К социально-страховой модели включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной.

Теневые платежи в сфере здравоохранения

Официальные данные о платных услугах, оказанных в медучреждениях, позволяют рассчитать расходы граждан на уровне 1,5%, что значительно меньше реального показателя. По мнению экспертов, реальный рынок частных медицинских услуг достигает уровня 15%-30% от общего количества расходов на здравоохранение. По приблизительным оценкам только за период 2005-2008 годов оборот средств теневой медицинской экономики увеличился приблизительно вдвое с 77 млрд р. до 140 млрд р. В первую очередь, эксперты связывают рост объемов теневой экономики с увеличением цен на платные медицинские услуги.

Какие факторы влияют на состояние здоровья населения РФ

На здоровье населения влияют социально-экономические факторы, образ жизни, условия внешней среды, доступность и качество медицинской помощи (зависящие от уровня финансирования и эффективности работы системы здравоохранения) (рис. 3).

Рисунок 3. Факторы, влияющие на здоровье населения

При оценке воздействия системы здравоохранения на здоровье граждан следует иметь в виду, что в странах, где она хорошо финансируется, влияние будет меньшим по сравнению со странами, где есть резервы роста в этом направлении. Например, в РФ увеличение финансирования и повышение эффективности деятельности системы здравоохранения в большей степени повлияют на улучшение здоровья населения, чем это произойдет в странах ЕС. Это было доказано на примере реализации ПНП «Здоровье» в 2005–2012 гг. и других целевых программ, инициированных руководством страны в этот период.

Исследования ВШОУЗ показали, что для РФ в 2011–2015 гг. доли влияния факторов здоровья распределялись следующим образом: темп роста ВВП определял ОПЖ на 30%, снижение потребления алкоголя – на 35%, увеличение государственного финансирования здравоохранения – на 35%. К сожалению, сегодня напряжение и недовольство здравоохранением среди населения очень высоко

Так, по опросам ВЦИОМ, здравоохранение – это третья по важности проблема, которая беспокоит граждан (после отсутствия роста заработных плат и стагнации экономики). С одной стороны, такое отношение связано с завышенными ожиданиями в части доступности медицинской помощи и недопониманием гражданами существующих ограничений в системе здравоохранения

С другой – с 2012 по 2016 г. в результате непродуманных реформ произошло сокращение мощностей государственной системы здравоохранения, и, как следствие, снизилась ее пропускная способность, т.е. возможность оказать бесплатную медицинскую помощь реально уменьшилась.

Все это крайне отрицательно сказалось на процессе взаимодействия пациентов и врачей, последние стали заложниками неверных решений. Так, с 2012 по 2016 г. число больных в РФ увеличилось на 2% (+4,2 млн человек), а обеспеченность врачами сократилась на 4%. И это при том, что уже в 2012 г. большинство российских врачей работали с существенной перегрузкой (коэффициент совместительства составлял не менее 1,5).

В результате обеспеченность врачами в РФ сегодня установилась на уровне стран ЕС, и это при большем потоке больных и существенно бо’льших расстояниях. Обеспеченность стационарными койками за 2012–2016 гг. в РФ также сократилась на 13%. Как следствие, сократилось число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (на 12%) и госпитализацций (на 13%).

Дефицит кадровых и материально-технических ресурсов во многом обусловлен недофинансированием. В 2016 г. государственные расходы на здравоохранение в РФ составили 3,1 трлн руб., или 3,6% ВВП. В «новых-8» странах ЕС эта доля в 1,4 раза выше – 5,0% ВВП. Недостаточная ресурсная обеспеченность российского здравоохранения усугубляется неэффективным управлением. Оно проявляется в том, что в отрасли не выделены приоритеты, действует противоречивая нормативная база, сами нормативные требования зачастую не обеспечены необходимыми ресурсами, статистические данные противоречивы или закрыты, не проводится объективный системный анализ деятельности, как следствие, не принимаются правильные решения.

Так, требования обязательных порядков не согласованы с методическими документами, прилагаемыми к Программе государственных гарантий. Требования стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания зачастую не обеспечены ресурсами, а соответственно, не выполнимы. При этом на соответствие требованиям порядков и стандартов проводятся многочисленные проверки контрольно-надзорных органов, но эффективность этих проверок под большим вопросом. Более того, сами контрольные мероприятия и критерии для проверок множатся. Так, в приказе Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» определено около 2400 показателей.

В развитых странах для контроля медорганизаций обычно применяются не более 30–50 результирующих показателей.