О том, что такое выписной эпикриз

Содержание эпикриза

Из обычаев медицинского оборота сложилось, что все виды эпикриза содержат паспортную часть включающую фамилию, имя, отчество, возраст больного, дату начала его наблюдения врачом, развернутый клинический диагноз (подробнее об этом можно прочитать в статье «Разделы диагноза») жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни; данные обследования, консультаций специалистов, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведено оперативное вмешательство, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. Разные виды эпикриза различаются, главным образом, по своей заключительной части. И эти моменты были освещены выше.

Течение заболевания и стратификация риска при ОСН

Стратификация риска – одно из наиболее значимых в практическом отношении направлений научных исследований ОСН. В
то же время на стратификацию риска как на систему медицинской оценки возлагаются функции, с выполнением которых
с помощью традиционных классификаций справиться трудно: выбор типа медицинской помощи (например, решение вопроса
о том, следует больного госпитализировать или нет, а если да – то в отделение интенсивной терапии или отделение
общего типа), методов мониторинга за состоянием больных, средств лечения (из числа стандартных или резервных),
планирования продолжительности пребывания в клинике, тактики ведения больного на амбулаторном этапе.

Число пациентов, доставляемых в клиники по поводу СН, очень велико. В США, например, оно составляет около 1 млн
в год, однако примерно в половине этих случаев госпитализация не требуется . Поэтому полезно выделять
больных ОСН с наибольшим риском, явно нуждающихся в госпитализации (в отделения интенсивной терапии).
Сопоставление соответствующих критериев, предлагаемых группами наиболее авторитетных международных экспертов в
последние годы, показывает значительное сходство, а также тенденцию к упрощению и сокращению числа критериев с
течением времени (табл. 1) .

Важность эпикриза

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний

Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Выписной эпикриз: сведения

Выписной эпикриз из истории болезни образец которого приведен в статье, должен содержать в себе обязательные и дополнительные данные.

Информация, которую вносит врач в заключение должна содержать как историю госпитализацию и лечения, так и рекомендации по дальнейшему лечению.

скачать / открыть >>

Обязательные и дополнительные данные

К обязательным данным, которые содержит в себе выписной эпикриз, относятся следующие:

1. Анкетные данные – его фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата поступления в стационар и окончания госпитализации.
2. Клинический диагноз, осложнения и сопутствующие заболевания.
3. Жалобы при госпитализации, его состояние, итоги проведенных исследований.
4. Проявление симптомов болезни в динамике, результаты анализов при выписке. Например, на 3-й день температура нормализовалась, сахар крови понижен.
5. Состояние на момент выписки из стационара (нормализация состояния, улучшение, выздоровление).
6. Когда составляется заключение, пример написания содержит в себе описание лечения больного, список препаратов, последовательность приема антибиотиков, перечень вмешательств и операций и т.д.

Чек-лист выписки пациента, скачайте в Системе Главный врач.

В целом выписной эпикриз должен отражать историю госпитализации в краткой форме. Как чувствовал себя пациент на момент поступления в стационар, какой диагноз ему был установлен, какое лечение назначено, достигнутый результат на конец госпитализации.

Если пациент должен быть временно отстранен от работы в силу состояния здоровья, врач указывает сроки временной нетрудоспособности, назначает дату явки к врачу в поликлинику.

Помимо особенностей состояния больного на момент выписки, врач подробно описывает рекомендации по дальнейшему приему препаратов.

При этом следует указать форму препарата и его название, дозировку и кратность приёма в течение суток, длительность курса лечения.

В качестве дополнительных данных в выписное заключение включаются следующие:

1. Состояние недолеченного ребенка, выписанного из стационара. При этом врач должен сообщить участковому педиатру о таком случае и включить в историю болезни, пример которого рассмотрен выше, информацию о том, кем и как именно эта информация была сообщена педиатру (телефонограмма, письменное сообщение и т.д.)
2. Данные об эпидемиологическом окружении пациента в медучреждении. Например, нужно указать, что пациент не контактировал с инфекционными больными.
3. К дополнительным сведениям относится масса тела больного в начале госпитализации и при выписке, данные экспресс-исследований на наличие наследственных заболеваний обмена веществ.
4. В выписной эпикриз недоношенных детей включают результаты осмотра у врача-офтальмолога, а также рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка.
5. Если пациенту было проведено оперативное вмешательство, в выписном эпикризе отражается дата операции, вид вмешательства, особенности послеоперационного периода, наличие осложнений и вывод врача об эффективности лечения.

Особенности оформления

Выписной эпикриз оформляется в двух экземплярах. Один из них выдается на руки пациенту, а второй – подшивается в медкарту пациента.

На экземпляре больного должен быть проставлен штамп с наименованием медицинской организации, документ подписывается заведующим отделением и лечащим врачом.

Памятка пациенту при выписке в Системе Главный врач

Правила оформления выписного эпикриза: возможные претензии пациента

Все большее значение имеет правильно оформленный выписной эпикриз пациента.

Выписной эпикриз: форма 027 из приказа № 1030скачать / открыть >>

Этот документ, в первую очередь, обеспечивает преемственность медпомощи, а также, помимо прочего, служит подтверждением для налоговой службы для оформления вычета и даже освобождает пациентов от прохода через металлические рамки.

Из статьи вы узнаете

• Выписной эпикриз или выписка
• Заполнение бланка 027/у
• Примеры формулировок

Если эпикриз неверно заполнен или содержит ошибки, это может отразиться и на здоровье пациента, и на финансовом благополучии клиники.

Какие требования установил Минздрав для оформления выписки?

Как формулировать рекомендации пациенту, как заполнять выписку, алгоритм в журнале «Заместитель главного врача»

Виды эпикриза. Выписной эпикриз

Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.

В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.

При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Как создаётся эпикриз?

Чаще всего данный документ набирается лечащим врачом на компьютере. При этом доктором затрачивается достаточно много времени, которое он мог бы потратить на совершенствование собственных навыков. Именно по этой причине постепенно в структуру стационаров включается отдел, в котором работают специалисты по набору текста. Их работа может строиться по нескольким вариантам. Первый из них — это надиктовка эпикриза лечащим врачом на записывающее устройство. В дальнейшем оно передаётся в отдел набора текста, и там специалисты, прослушивая запись, печатают выписной эпикриз. Второй вариант подразумевает простое заполнение истории болезни лечащим врачом с последующей её передачей наборщикам текста. После того как эпикриз будет набран и распечатан, он вместе с историей передаётся доктору на подпись.

Как долго готовится эпикриз?

В большинстве центров данный документ выдаётся пациенту на руки сразу же после выписки. При этом по нормативам эпикриз может готовиться в течение 3-х рабочих дней. В дальнейшем пациент либо сам приезжает и забирает документ, либо, заранее договорившись с доктором, получает его по почте. В настоящее время разрабатывается новая версия выписных эпикризов — электронная. В результате документ, заверенный специальной электронной подписью, можно будет передавать непосредственно на почту пациенту. Удобство такого варианта в том, что при потере эпикриза его можно будет просто снова распечатать.

Во многих отделениях, занимающихся лечением пациентов с хроническими заболеваниями, создаётся специальный архив, который включает выписные эпикризы всех ранее пролеченных в данном учреждении пациентов. При этом для врача будет значительно легче не только заполнить повторный эпикриз, но и назначить рациональный курс лечения. Кроме этого, некоторые методы исследования можно не повторять, что удобно как для пациента, так и для доктора.

Выписной эпикриз: виды, оформление. Образец выписного эпикриза

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Форма эпикриза

В 2015 году впервые законодательно была закреплена форма эпикриза и условия при которых он составляется. Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» (более подробно разберем это ниже). В остальных формах первичной медицинской документации в лучшем случае указывается, что эпикриз должен быть (например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта», форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденные тем же Приказом), но в связи с какими событиями, в какие сроки он составляется и какую информацию должен нести не регламентировано. Представляется, что эти вопросы подлежат решению в ближайшем будущем, а пока классификация эпикриза, случаи когда он составляется и что включает основывается только на обычаях делового медицинского документооборота.

Так например, Приказом Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» утверждена «Инструкция о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов», которой предусмотрено вносить в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» результаты медицинского наблюдения при поступлении в ясли-сад, детский сад, за год до школы и перед школой, а затем по достижении ребенком возраста 7, 10, 12, 14-15, 16, 17 лет. По своей сути эти записи являются этапными эпикризами в развитии ребенка, но носят другое название.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

• Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
• диагноз;
• основные симптомы и жалобы пациента;
• этапы протекания болезни;
• результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Классификации ОСН при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда

Наиболее известны и изучены с точки зрения обоснованности применения (валидности) две системы оценки тяжести
ОСН, использующиеся в отделениях интенсивной терапии для коронарных больных – классификации Киллипа и
Форрестера.

Рис. 1. Госпитальная смертность (%) при ОСН в зависимости от
ее клинической формы (по данным регистра Euro Heart Failure Survey II )

Классификация ОСН, известная под именем Killip, была предложена и апробирована Томасом Киллипом и Джоном
Кимбалом для оценки тяжести и динамики поражения миокарда у больных инфарктом в 1967 году , когда еще
отсутствовали возможности эффективного лечения этого заболевания, т.е. восстановления проходимости пораженной
артерии. Основанная на учете клинических (и, возможно, рентгенологических) симптомов, она оказалось простой,
удобной и востребованной в клинической практике и традиционно используется во многих клиниках нашей страны.
Важным достоинством классификации является также доказанная валидность в условиях современного лечения. Наличие
ОСН и ее стадия (по Киллипу) являются сильным независимым предиктором смерти как в ближайшем, так и в отдаленном
периоде после инфаркта миокарда (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST, при выполнении тромболизиса и
при катетерных вмешательствах) .

Классификация тяжести ОСН при ОКС (по Кил липу)

• Стадия I – отсутствие СН. Признаков сердечной декомпенсации нет.
• Стадия II – имеется СН. Диагностические критерии: влажные хрипы над
  нижними отделами легких, другие застойные изменения в легких, признаки легочной венозной гипертензии, ритм
  галопа (за счет третьего тона).
• Стадия III – тяжелая СН. Явный отек легких с влажными хрипами над всей
  поверхностью легких.
• Стадия IV – кардиогенный шок: артериальная гипотензия (систолическое
  АД – 90 мм рт. ст. и ниже), периферическая вазоконстрикция (олигурия, цианоз, потливость).

Классификация Форрестера появилась на 10 лет позже и также была предназначена для стратификации ОСН у больных
инфарктом миокарда . Больные подразделяются на 4 группы (рис. 2) на основании, с одной стороны, клинических
признаков (гипоперфузия периферических тканей – нитевидный пульс, холодная липкая кожа, периферический цианоз,
артериальная гипотензия, тахикардия, спутанность сознания, олигурия, а также симптомы застоя в легких – хрипы,
изменения на рентгенограмме), а, с другой стороны, гемодинамических данных – снижение сердечного индекса (≤2,2
л/мин/м2) и повышение давления в легочных капиллярах (>18 мм рт. ст.).

Рис. 2. Классификация тяжести острой сердечной
недостаточности при инфаркте миокарда (остром коронарном синдроме) Форрестера

Имеются немногочисленные исследования применимости данной классификации. Некоторые подтверждают ее валидность (а
именно, прогностическую значимость) в условиях современного (тромболитического) лечения инфаркта миокарда ,
а другие это отвергают, в частности, в связи отсутствием связи между показателями катетеризации правых камер
сердца (давление заклинивания) и прогнозом

Обращает на себя внимание усложненность данной классификации,
ее зависимость от инвазивных измерений, малочисленность публикаций об исследованиях, в которых она так или иначе
применялась, в том числе и крупных клинических испытаний. И если в оригинальной публикации предлагалось выбирать
лечение в зависимости от гемодинамического статуса, то сейчас, спустя почти 4 десятилетия, невозможно судить о
том, насколько эффективна такая стратегия

Наконец, следует отметить, что градации ОСН, установленные на
основании рассмотренных альтернативных классификаций, вполне совпадают лишь в 42% случаев, т.е. они скорее не
совпадают

Существует также классификация клинической тяжести сердечной недостаточности, основанная на оценке состояния
периферического кровообращения (перфузии периферических тканей) и данных аускультации легких (застойные явления)
– она относится скорее к ОДСН (рис. 3). Эта классификация предполагает выделение класса I («теплые и сухие»),
класса II («теплые и влажные»), класса III («холодные и сухие») и класса IV («холодные и влажные»).
Правомерность этой классификации была изначально валидировна (с точки зрения связи с прогнозом) при
кардиомиопатиях, и, хотя сведения о ее научной апробации крайне ограничены, по экспертному заключению может
применяться у больных ХСН (ОДСН) – госпитализированных или амбулаторных и .

Рис. 3. Классификация клинической тяжести острой
декомпенсации хронической сердечной недостаточности

Определение понятия «острая сердечная недостаточность»

В последние 2 десятилетия понятие ОСН претерпевало значительные изменения. В уточнении этого аспекта, как и в
изучении проблемы СН в целом, важную роль играет деятельность экспертов Европейского общества кардиологов
(European Society of Cardiology, ESC) и смежных научных обществ. Она выражается, в частности, в создании и
апробации согласованных официальных экспертных заключений – руководств для врачей. Всего четверть века назад в
первом из серии этих документов – в «Руководстве по диагностике сердечной недостаточности» экспертам
понадобилось уточнить, что «…термин ОСН часто используется исключительно для
обозначения острого кардиогенного отека легких, однако он может быть применен и к кардиогенному
шоку…», а далее рекомендовалось не использовать термин ОСН, а конкретизировать: либо отек легких,
либо кардиогенный шок.

Однако спустя всего одно десятилетие именно этот «нерекомендованный» термин и стал заглавным для нового издания
документа. «Руководство по диаг но стике и лечению ОСН» было подготовлено экспертами Европейского общества
кардиологов и Европейского общества интенсивной медицины . В нем и было сформулировано новое развернутое
определение ОСН:

ОСН – это быстрое возникновение жалоб и объективных расстройств, связанных с
нарушением функции сердца как на фоне предшествующего заболевания сердца, так и при его отсутствии.
Нарушения могут затрагивать систолическую и/или диастолическую функции миокарда, ритм сердца, пред- или
посленагрузку на него. Они часто означают угрозу для жизни, необходимость срочного лечения. ОСН может быть
самостоятельным, вновь возникшим (de novo) состоянием или острой декомпенсацией ХСН.

Это определение было принято за основу и фактически широко применяется на протяжении уже 15 лет, хотя в
последних двух версиях Руководства ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности
(2012 и 2016 гг.) оно выглядит более лаконичным и полностью клиническим определением (патофизиологические
аспекты оставлены в стороне), но по существу изменилось мало:

ОСН – термин, описывающий быстрое возникновение или нарастание жалоб и
объективных расстройств, свойственных сердечной недостаточности. Это опасное для жизни состояние, требующее
неотложного внимания и обычно приводящее к госпитализации.

Однако и новая версия определения не вполне безупречна. Во-первых, что касается быстрого появляющихся или
нарастающих симптомов, то весьма свойственные ОСН одышка и отеки не являются для нее строго специфичными.
Например, причиной внезапно возникшей одышки может быть не ОСН, а пневмония, пневмоторакс, иная патология
легких, почек, головного мозга. Увеличение отеков на ногах также не всегда вызвано ОСН, причинами могут быть
нефротический синдром, флеботромбоз и т.д. Поэтому определения СН должно основываться не на симптомах, свойственных ей, а на симптомах, вызванных ею. Установление этой взаимосвязи является важнейшей задачей
диагностики и дифференциальной диагностики.

Наряду с выяснением принадлежности симптомов к ОСН имеет значение оценка динамики, субъективной тяжести и
прогностической значимости симптомов. Для больных ХСН характерно волнообразное или неуклонное и довольно быстрое
(за часы или дни, но может быть и недели) нарастание одышки и отеков, которое означает декомпенсацию ХСН,
являющуюся наиболее частой разновидностью ОСН. ОСН соответствует такая выраженность субъективных симптомов,
которую можно охарактеризовать как нестерпимость для больного (например,
субъективное удушье). В остальном симптомы – субъективные (жалобы больного) или объективные (физические,
лабораторные, инструментальные параметры) – для установления их принадлежности к ОСН должны оцениваться с точки
зрения того, какую опасность они представляют, т.е. их прогностической значимости.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Для чего нужен выписной эпикриз из истории болезни?

Этот документ был введён в пользование для того, чтобы облегчить процесс передачи информации между лечебными учреждениями. Легче всего данная связь прослеживается между стационарами и поликлиниками. После того как человек прошёл курс лечения в больнице, ему выдают выписной эпикриз. В дальнейшем он направляется с ним в ту поликлинику, на медицинском обслуживании в которой он состоит. Выписной эпикриз подклеивается в амбулаторную карту данного пациента. При этом врач поликлиники изучает то, с каким диагнозом пациент находился в стационаре, если это необходимо, то ставит его на диспансерный учёт.

Формулировка диагноза

Состоявшийся эпизод ОСН должен найти отражение в окончательном диагнозе. Документирование – важный пункт ведения
таких больных, поскольку ОСН является сильным предиктором прогноза их жизни. При появлении (возобновлении) ОСН
или ОДСН требуется внимательный анализ причин, выработка тактики наблюдения и лечения – сейчас и на отдаленную
перспективу. Информация об эпизоде ОСН важна для обеспечения преемственности в ведении больного. Между тем она
зачастую все же отсутствует или теряется в современном диагнозе, разрастающемся по мере расширения арсенала
возможностей.

Преобладающую часть случаев ОСН составляют эпизоды ОДСН у немолодых пациентов, для подавляющего большинства из
которых характерно наличие нескольких заболеваний сердца (гипертоническое сердце, ишемическая кардиомиопатия,
постинфарктный кардиосклероз, дегенеративные поражения клапанов, фибрилляция предсердий и т.д.) и
экстракардиальной коморбидности, также, как правило, множественной (хроническая болезнь почек, сахарный диабет,
анемия, хроническая обструктивная болезнь легких, цереброваскулярная болезнь, апноэ во время сна, болезни
щитовидной железы) и потенцирующей сердечную недостаточность и ее декомпенсацию . По существующей
традиции в начале диагноза указывают основное заболевание, а затем его следствия (их может быть немало, и они
также могут конкурировать с сердечной недостаточностью – почечная недостаточность, дыхательная недостаточность,
цереброваскулярная недостаточность). Так что затеряться диагнозу ОДСН в таких случаях есть где

С учетом
прогностической важности ОДСН и того, которое по счету это обострение, (рис. 4), сколь долго оно длилось, запись
об этом должна занимать заметное место в диагнозе (или сопроводительном эпикризе).

Рис. 4. Средняявыживаемость больных ОДСН

Что же касается вновь развившейся ОСН, то и в этом случае существует возможность не указать на это в выписном
эпикризе (диагнозе). Например, во многих случаях инфаркта миокарда явления умеренно выраженной ОСН удается
быстро купировать в отделении интенсивной терапии (после реваскуляризации), и к моменту выписки больного из
общего (кардиологического) отделения врачи о ней в диагнозе не упоминают как о несущественной детали анамнеза,
утратившей актуальность.

В заключение предлагаем примеры формулировок диагноза у больных ОСН:

Как заполнить выписной эпикриз

Выписной эпикриз, пример которого доступен для скачивания, разбит на тематические блоки, которые последовательно заполняет лечащий врач.

Дополнительно в документ включается контактная информация медицинской организации и лечащего врача.

В разделе «Лечение» врач описывает динамику состояния на фоне проведенного лечения.

Для пациента опишите те ситуации, в которых ему незамедлительно следует обратиться за неотложной медицинской помощью.

При описании лекарственной терапии, рекомендованной после госпитализации, подробно указывают:

• названия препаратов;
• кратность приема;
• лекарственную форму;
• длительность приема назначенных медикаментов;
• если препарат назначается «по требованию», дополнительно указывают максимальную суточную дозировку и частоту приема.

Выписной эпикриз – своеобразная памятка для пациента и других специалистов. Поэтому следует подробно описать случаи, когда лекарство должно быть принято незамедлительно.

Например, при повышении артериального давления более 160/90 мм рт. ст.

Если пациент плохо владеет русским языком, необходимо убедиться в том, что он правильно понял содержание выписного заключения.

Пациент или его родственники должны ознакомиться с содержанием эпикриза заранее – так они смогут задать врачу интересующие вопросы до того, как покинут стационар.

Вместе с выписным эпикризом нужно подготовить:

• визитную карточку лечащего врача с контактными данными для экстренной связи;
• диск или снимки проведенных исследований;
• рекомендации по лечебному питанию;
• дневники ежедневного самоконтроля сахара крови, артериального давления и т.д.

Копию выписки из стационара следует передать участковому врачу-терапевту для того, чтобы он мог контролировать состояние пациента, выезжая к нему на дом или приглашая на прием в поликлинику.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

• этапный;
• посмертный;
• переводной;
• выписной.

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Алгоритм выписки пациента

Выписка планируется уже на этапе его поступления в стационар. Выписной эпикриз завершает работу, проведенную врачом на всех этапах лечения в медучреждении.

При планировании сроков госпитализации следует учитывать потребности пациента в медицинской помощи, услугах по реабилитации и социальные аспекты.

Как не позволить пациенту нажиться на ошибках клиники в меддокументах, рекомендации в журнале «Здравоохранение»

Для того, чтобы план лечения и госпитализации в целом был эффективным, врач должен ответить на 6 вопросов.

1. Необходим ли пациенту после выписки постоянный уход?

Если необходим – следует пригласить сиделку или родственников, и, пока пациент находится в стационаре, обучить их принципам ухода, обработки ран и профилактики пролежней.

2. Нужна ли пациенту дополнительная реабилитация в санатории?

Врач заранее заботится об организации реабилитационных мероприятий.

3. Нужны ли пациенту вспомогательные технические средства? Если пациенту нужны бандажи, костыли, кресло-туалет или другие принадлежности, следует сообщить об этом родственникам.

4. Потребуется ли обучение членов семьи пациента навыкам ухода за ним? В период госпитализации может быть организовано обучение, которое поможет родным усвоить необходимую информацию.

5. Потребуется ли помощь в транспортировке пациента домой? Если к моменту выписки пациент не сможет передвигаться самостоятельно, следует позаботиться о том, чтобы его родные заказали специализированное такси или обратились к бригаде скорой помощи.

6. Необходимо ли пациенту специализированное питание? Если специальное питание необходимо, врач вносит свои рекомендации в выписной эпикриз и дополнительно озвучивает их пациенту или его представителям.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Похожие записи:

Ирунин Шейный остеохондроз Как расшифровать общий анализ крови О вакцинации против столбняка Джоана будвиг Куриная диета для похудения: плюсы и минусы